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宅醫學堂 >> 常識篇

【在家離世】百歲老人可否選擇在家離世？

百歲老人完全可以選擇在香港在家離世。這並非單純的「留在家中」，而是一套結合「身、心、社、靈」的專業在宅醫療（Hospital at Home）流程。核心在於透過紓緩醫療管理症狀（如氣喘、疼痛），而非強行延命。只要長者意願明確、家屬達成共識，並有專業團隊如「老友宅醫」提供醫療銜接，高齡長者即可在熟悉環境中尊嚴謝幕。

「爸爸98歲，真的可以在家安詳離開嗎？」

我是陳美儀，爸爸今年98歲。去年爸爸握著我們的手說：「阿女阿仔，我不想在醫院走。」就是這句話，讓我開始尋找方法。

一開始，我以為很簡單，我原以為，在家離世就是讓父親在家，最後請醫生上門簽一張死亡證。但老友宅醫姑娘阿晴清楚地告訴我：「我們提供的，絕不是這樣。這是一個以醫療為核心的過程，目標是讓長者在最後階段免受痛苦，安寧且有尊嚴。」

一、百歲長者，點樣先算「適合」在家離世？

阿晴告訴我，評估百歲長者是否適合居家安寧，主要看四個維度：身體功能（症狀是否可控）、心智意願（長者是否想留在家）、家庭支持（照顧者共識）及醫療銜接（是否有醫生上門）。重點在於將目標從「治癒疾病」轉向「症狀管理」，利用嗎啡貼、製氧機等醫療手段，確保長者在自然衰竭過程中保持舒適。

她拿出一份簡單的評估表，和我一起回顧媽媽的情況：

評估維度 核心問題 百歲老人的情況
身體功能 主要不適症狀（如疼痛、氣喘）是否可控？ 有氣喘和關節痛，但藥物可以緩解。
心智與意願 長者是否清晰表達過在家離世的意願？ 非常清晰，爸爸多次表示想留在家中。
家庭支持 家人是否達成共識，並能獲得外界協助？ 我們家属意見一致，並願意尋求專業團隊幫助。
醫療銜接 是否有途徑獲得上門醫療及紓緩治療服務？ 正在了解「老友宅醫」這類在宅醫療服務。

「即使有多種慢性病，只要主要症狀能通過專業的紓緩治療得到控制，長者的意願明確，家庭有支持，那麼實現高質素的在家離世是完全可行的。重點不是『治療疾病』，而是『管理症狀』，讓長者舒適、安寧。」

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二、在家離世的法律程序和迷思

在過程中，我也曾擔心過各種問題，但團隊提前給了我清晰的答案：

關於法律：

當百歲老人自然離世後，只需聯繫最後診治他的醫生（團隊會安排）上門簽發 《死因醫學證明書》（表格18） ，我們在14天內前往死亡登記處辦理手續即可。這與在醫院離世的程序本質相同。

破解迷思：

  • 「報警」迷思：自然死亡個案不需要警方介入
  • 「凶宅」迷思：只有死於非命先算凶宅，自然離世唔影響單位價值
  • 「好複雜」迷思：只要預先規劃，程序可以好順暢
【在家離世】據香港法律，是否只有醫生才有權證實病人已經死亡?
【在家離世】據香港法律，
是否只有醫生才有權證實
病人已經死亡?

三、最後階段的守護

最後幾個月的具體支援：

後期有氣喘、疼痛和傷口問題。

  • 醫療控制：
    醫生上門評估後，為老人調校了止痛藥，並使用嗎啡貼和脷底丸來及時緩解劇痛。當他無法進食時，團隊安排了在家吊鹽糖水補充營養。
  • 呼吸舒緩：
    他們代租了製氧機，護士親身教導我如何使用霧化機和正確拍痰，讓老人呼吸順暢很多。
  • 中醫調理：
    中醫師定期來為老人針灸和配方，幫助他舒緩不適、改善睡眠。
  • 專業護理：
    專科護士上門處理他的壓瘡和傷口，並安排了氣墊床防範新壓瘡。當我疲憊時，他們外派了護理員協助餵食、清潔和翻身，大大減輕我的壓力。
  • 隨時諮詢：
    我們有一個即時通訊群組，無論何時遇到問題，醫護團隊都會迅速回應，藥物也能直接快遞到戶。

最後階段的守護：

最後幾星期，老人全天臥床。團隊的守護更加細緻。

  • 物理治療師上門做紓緩運動和輔助拍痰，減少他的不適。
  • 針對可能出現的感染，護士可以上門抽血、種菌，甚至安排上門超聲波檢查，免去奔波。
  • 他們預先提供了清晰的晚期病人照顧指引，讓我心裡有底，知道如何應對各種情況。

老人雖然身體虛弱，但在專業管理下，沒有遭受太多痛苦，面容平靜。

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四、老人安詳離開之後

老人是在自己熟悉的床榻上離去的。我聯絡團隊後，阿晴和醫生以安靜、尊重的方式到來確認。

法律程序：

醫生簽發了死因醫學證明書（表格18），並一步步指導我在14天內完成死亡登記，一切條理清晰。

後事安排：

他們根據我的意願，提供了可靠的合作方名單，協助銜接了低調靈車和佛教助念服務，整個過程莊重而簡潔。

>

發現
長者安詳離世

>

聯繫預先安排機構
如「老友宅醫

>

醫護人員到府
確認生命跡象

>

機構醫生簽發
死因醫學證明書

>

14天內辦理
死亡登記

>

取得死亡證
辦理後續事宜

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總結：真實感受

從具體的疼痛管理、傷口護理、營養支援，到最後的文件辦理和殯儀銜接，他們用專業填補了家屬的無助。這讓我能全心陪伴媽媽，完成「道謝、道愛、道別」的心願，而不是慌亂地處理繁瑣事務。 如果家人也想在家走，我的經驗是：這需要提前規劃，並找到一個能提供具體、全面醫療舒緩支援的團隊。百歲長者能否在家離世？我父親的經歷告訴我：可以，而且可以走得舒適、安詳。 關鍵在於，是否有專業的力量，將這份心意轉化為一個可行、平穩、有尊嚴的過程。

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【在宅醫療】在宅醫療、在宅住院、
在宅急症有什麼分別？

在宅醫療（Home healthcare）是一種以患者為中心、將醫療資源延伸至家中的服務模式。它涵蓋了基礎在宅醫療（慢性病與失能管理）、在宅住院（急性病症居家治療）、在宅急症（針對感染症的應急處置）以及在家離世（末期紓緩治療）。這種模式突破了傳統醫院的圍牆，確保患者在不同健康階段都能在熟悉的環境中獲得連續性、無縫銜接的專業照護。

香港公立醫院長期超負荷運轉，急症室輪候時間在流感高峰期間可長達8小時以上，病房使用率甚至超過100%。面對人口老化與醫療需求激增的挑戰，香港開始探索在宅醫療模式——將醫療服務從醫院延伸至患者家中。然而，在宅醫療、在宅住院、在宅急症三者常被混淆。本文將釐清其核心區別與應用場景，為香港發展居家醫療體系提供清晰指引。

一、在宅醫療是什麼：全階段居家健康照護

在宅醫療（Home healthcare）是指將各層級醫療與照護服務延伸至患者家中，涵蓋從健康管理到生命末期的全過程。在宅醫療是一個統稱，其中又包括在宅住院、在宅急症、在家離世等不同模式。

在宅醫療、在宅住院、在宅急症、在家離世的服務範疇與概念銜接

在宅醫療：

在宅醫療：針對慢性病管理、失能/失智照護、身體功能維護（如復健）、日常護理（如換藥、管路照護）等基礎居家醫療照護，即一般意義上的在宅醫療概念。

在宅住院：

當居家發生需「住院」治療的病症時（如輕度感染、靜脈輸液、傷口清創），提供接近醫院標準的醫療服務。

在宅急症：

是在宅住院的具體實施模式，主要針對需住院治療但病情較為緊急的狀況（如嚴重感染需要靜脈注射、脫水、疼痛控制）。隨著在宅醫療技術的發展，現可將這類情況轉為居家處理。

在家離世（紓緩治療）：

針對生命末期病患，提供症狀控制、舒適照護及心理靈性支持，達成在家善終的願望。

簡言之，在宅醫療提供從日常照護到安寧的完整居家服務。當失智失能或選擇在家離世的長者，在接受居家健康照護期間若發生需住院級別的急性惡化，則啟動「在宅住院」模式，讓患者能在熟悉的家中接受等同住院的治療，避免往返醫院的折騰與風險。

了解在家離世服務 →

二、在宅醫療服務體系=醫護體系+照顧體系

要實現上述無縫銜接的連續性服務，背後依賴的是在宅醫療團隊與長期照顧體系的緊密結合。

  • 醫護體系：由醫師、護理師、藥師、物理治療師、職能治療師等專業醫療人員組成，負責醫療評估、診斷、處方、治療計畫擬定與執行（如開藥、打針、換藥、復健指導）。
  • 照顧體系（長照體系）：由照顧員、家庭成員等組成，負責協助日常生活照顧，如沐浴、進食、翻身、拍背等。

兩個體系的銜接與協作：
在宅醫療團隊是服務的大腦，負責判斷病情、制定計畫；而長照團隊則是服務的手腳，協助執行日常照護並即時回報患者的狀況變化。兩者透過共享照護計畫、即時通訊群組等方式保持密切聯繫，確保當患者從「在宅醫療」狀態轉為需要「在宅住院」或面臨「在家離世」階段時，所有團隊成員都能同步資訊，提供整合性的服務，共同支持患者與家屬。」

三、在宅住院是什麼：將醫院搬到家中

在宅住院（Hospital at Home）是將原本需住院治療的急性病症，把接近醫院標準的醫療服務移轉至患者家中執行。

醫院能做的，家也能做：

專業醫護團隊帶著設備到家，安全執行如靜脈輸液、傷口處理等需要技術處置的醫療服務。不用再勞師動眾把虛弱的老人家送往醫院。

無縫接軌，療程不中斷：

如果長輩在醫院住了幾天，但還有治療未完成，「在宅住院」團隊能直接接手，把剩下的治療在家完成。省去重新適應醫院環境的壓力。

安心後盾，彈性應變：

萬一在家治療過程中，發現情況比預期複雜（例如感染控制不如預期），屆時再安排入院處理。在家治療不是「孤注一擲」，而是有醫院做後盾的彈性安全網。

四、在宅急症是什麼：急性感染的居家應急處置

在宅急症（Acute Home Care）是在宅住院的一種具體實施模式，針對急性疾病（如肺炎、尿路感染、軟組織感染）需要住院治療的患者，由醫師、護理師等組成照護小組，提供急症治療、床邊檢驗、藥物調劑等短期服務，減少住院風險與成本。

主要特點包括：

  1. 醫療團隊會根據患者的具體病情提供相應的急救和治療

  2. 目的是減少患者因急性病症而進入醫院的需求，從而提高醫療資源的使用效率

  3. 這項服務通常涵蓋短期的急性病治療，並且有助於減少醫療機構的負擔

五、三種模式有什麼區別？

在宅醫療是慢性照護，強調長期支持。在宅住院/在宅急症是針對急性疾病，提供住院等級治療，屬於住院的替代方案。兩者可視為連續光譜，急性惡化時可從在宅醫療無縫轉銜至在宅急症。

六、香港如何發展在宅醫療？

目前，香港提供的服務主要可分為兩類：

  1. 基本居家照顧服務：包括護理員上門協助日常起居，如沐浴、膳食、簡單復康活動等。

  2. 擴展性的服務券計劃：例如「社區照顧服務券」，可用於支付護士、物理治療師、職業治療師及言語治療師的上門服務。

因此，香港在宅醫療的關鍵缺口在於：

  • 缺乏醫生參與：醫療決策仍依賴於醫院專科門診或公立診所，未能融入在宅團隊。這導致長期照護團隊（如物理治療師、護士）無法與醫生進行有效、即時的溝通，僅能依靠轉介信進行單向且透明度低的聯繫，影響治療計劃的連貫性與成效。

  • 缺乏系統性個案管理機制：現行服務缺乏專責人員協調醫療與照顧需求，導致服務斷裂，難以製定整體性的治療方案。

  • 服務範圍有限：現有計劃仍未涵蓋核心醫療服務，如西醫、牙醫診療，藥劑師及營養師的角色也尚未系統性納入。

若要推動香港在宅醫療的發展，需參考海外經驗，建立包括醫生、藥劑師、營養師在內的整合性服務團隊，並引入個案管理角色，加強專業間溝通與協作，從而提升服務效率與質量。

 

常見問題

適合人群：慢性病患者急性惡化、晚期病患（紓緩治療） 行動不便或長期臥床者、高齡體弱長者（認知障礙者）、照護機構住民、經濟條件許可的家庭；

不適合人群：需緊急手術（如闌尾炎、心臟病發）、嚴重呼吸衰竭（需插管或ICU監測）、家中無人照顧（缺乏24小時看護者）。

可以！ 部分高端計劃（如 Bowtie Pink、AXA 卓越）涵蓋 半私家病房等級的在家治療費用，包括：醫生上門診症費、靜脈注射藥物、遠端監測設備。理賠關鍵：需確認保單條款是否列明「居家醫療」或「住院替代服務」。

分流急症：將穩定患者轉為居家治療；減少交叉感染：降低院內感染風險（尤其流感季）；縮短輪候時間：騰出病床給危急患者，急症室輪候時間可從8小時降至2小時內。

  • 私營服務：每次上門診症約 $800-$2,000（視複雜度），藥物與設備另計。
  • 資助途徑：
    • 長者醫療券：支付家庭醫生上門費用
    • 關愛基金：部分NGO（如香港在宅醫療協會）提供低收入長者免費服務
    • 自願醫保：可報銷符合條件的居家治療費用
  • 跨專業團隊：醫生、護士、藥師、物理治療師等協作
  • 科技支援：遠端生命監測、電子健康紀錄互通（如醫健通）。
  • 轉介入院：必要時提供轉介入院服務。

聯絡我們，為你詳細解答。

  • 官方機構：醫管局「基層醫療指南」搜尋 「居家醫療」 認可醫生
  • 私營機構：老友宅醫提供跨專業團隊
  • 保險網絡：Bowtie、AXA 等合作指定居家醫療供應商

總結：在宅醫療是香港高齡社會的必行之路

從在宅醫療的慢性照護、在宅住院的急性替代，到在宅急症的感染控制，三者構成居家醫療的連續性服務鏈。隨著香港65歲以上人口將於2025年突破20%，且公立醫院內科輪候時間長達102週，發展在宅模式已非選項而是必要策略。未來香港若能結合家庭醫生制度（如《基層醫療健康藍圖》的「一人一家庭醫生」政策），並善用大灣區醫療資源（如港深醫院協作），可望將「醫院為中心」的體系逐步轉型為「社區─居家雙軸心」模式。這不僅緩解急症迫爆之苦，更讓長者能在熟悉環境中有尊嚴地康復與終老。

參考來源：
  1. 香港在宅醫療協會 >>連接
  2. 台灣在宅醫療學會 >>連接
  3. 抗禦「天價醫療」！比較自願醫保半私家病房計劃 >>連接
  4. 小港醫院率先推動「在宅急症照護」 讓醫療不再侷限於醫院內 >>連接
  5. 「在宅醫療」是什麼？跟居家照護有什麼不同？什麼人可以申請 ... | 居家醫療資訊網 >>連接
  6. 【黃冠凱專欄】擴大居家醫療照護 軟體升級不可不知 >>連接
  7. 自願醫保-病房等級 >>連接
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宅醫學堂 >> 醫學篇

老人家唔想入院應該點做？

長者抗拒入院，家屬可選擇在宅醫療(Home Healthcare)作為替代方案。這並非放棄治療，而是透過專業醫護團隊將「在宅住院」與「在宅急症」模式搬入家中，處理肺炎、尿路感染等常見急性病。研究證實，在宅醫療能降低 30% 住院率及減少譫妄風險，讓長者在熟悉的環境中維持自尊與自主，避免「醫院旋轉門」效應帶來的身心退化。

當住院本身成為新一輪身心煎熬的開端，我們是否還有其他選擇？急症室裡陳姑娘的親身經歷，或許揭示了另一種可能：

「我記得那天下著大雨，83歲的譚伯拉著我白袍邊，虛弱卻堅定地說：『姑娘，我想返屋企。』」那是陳姑娘在公立醫院急症室的第10年。
譚伯因肺炎反覆入院，每次出院不到一周又因呼吸困難被送回來。那天，她按程序準備為譚伯插鼻胃管，老人卻用盡力氣拔開氧氣罩：「我寧願瞓喺張木床聞到舊被鋪味，都唔想再聞消毒藥水。」
這句話像錘子敲在陳姑娘心上。她想起自己父親臨終前，也曾因害怕「死喺醫院」而拔掉點滴。「老人家唔想入院，作為子女我們應該點做？好多人問過我呢個問題。其實長輩對醫院的恐懼與抗拒，強行送院會造成更大身心傷害。」子女的兩難在於：如何平衡醫療需求與長者的意願尊嚴？
後來，她接觸到日本在宅醫療的概念並加入老友宅醫團隊，才發現「原來醫療可以不在四面白牆內發生」。國際驗證的「在宅醫療」模式，似乎為這些長者提供了一條可行的尊嚴出路。日本厚生勞動省《在宅醫療成效白皮書》證實：在宅醫療可降低30%住院率，壓瘡發生率近乎零。台灣衛生福利部報告亦指出，居家整合照護能減少重症長者30%急診就診次數。

在香港，「老友宅醫」推動「以人為本」的在宅醫療模式，讓長者於熟悉環境中尊嚴療養，實現「從失能到臨終的自尊自主」願景。方案如下：

四級幹預體系：從急診室到客廳的醫療革命

1. 在宅住院：

無縫銜接醫院治療，例如穩定期的肺炎、尿道感染、靜脈注射、傷口處理等原需短期住院的狀況，由專業團隊攜帶設備（如便攜超聲波、氧氣機）在患者家中提供密集治療。令到長者在自家舒適環境中，獲得住院級醫療照護。醫院出院後直接銜接居家康復計劃，避免過渡期風險。

2. 在宅急症：

即時介入可控重症，例如為感染性急症（如肺炎、尿道感染）提供居家抗生素注射。在肺功能穩定期（如慢性心衰竭、肺水腫）透過監測設備與藥物調整居家管理。

3. 及時轉介：

治療期間若病情仍未向好，即時安排轉介入院或私家醫院

4. 護理缺口填補：

「叫極冇人換片，等到生壓瘡先送院」、「姐姐唔識睇呼吸機，次次要衝急症室…AngelCare就可以解決！」透過程式工人姐姐可以記錄長者維生指數（血壓、血氧、體溫等），執行標準轉身及體位擺放預防壓瘡，將關鍵數據實時傳送供醫生遙距監察，必要時調整治療方案，用專業填補居家盲點，大幅降低不必要送院風險。

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在宅醫療的一個願景是幫助老人家由失智失能到最終離世的過程

實現 自尊 自主 熟悉環境

在宅醫療並非否定住院價值。當長者出現急性心肌梗塞、中風、嚴重創傷等危及生命的狀況，入院治療仍是不可替代的選擇。關鍵在於區分「必要入院」與「非必要入院」——例如穩定期感染、慢性病控制、術後復健等，透過專業團隊到宅服務，既能滿足醫療需求，又可減少長者因環境陌生引發的譫妄、壓瘡等「住院併發症」。更重要的是，在緊急治療後盡快銜接「在宅住院」，讓長者於康復階段回到熟悉環境，既能降低院內感染風險，亦能加速身心復原。

由失智失能到末期離世的過程

「其實老人家在失智失能的過程中，就好似行緊一條落斜嘅路（圖1），但中途會遇到啲好跣嘅位，令佢哋突然仆得好傷，甚至冇得返轉頭。這類患者的身體與自理能力，會隨著時間像緩坡一樣慢慢往下掉（大腦深層功能逐漸衰退）。但這條下坡路並不平穩——突然一場大病，像肺炎或中風，就可能讓他們健康急轉直下，跌得更深、更重，甚至有可能面對死亡。尤其當需要緊急送院時，陌生的環境、治療的壓力，反而可能成為壓垮健康的最後一根稻草，讓狀況急劇變差，甚至造成不可逆的傷害。」

Table Example
由失智失能到末期離世的過程
A
日常維護
B
突發急症
C
死亡
處置方式 在宅護理
Home healthcare		 在宅危急情況
Hospital at Home		 在家死亡
Dying at Home
概念 於家中提供整合醫療與護理配合的專業服務，覆蓋由失智失能到離世的全過程 將原本需住院治療的情況（如急症），以接近醫院標準的醫療服務移轉至患者家中執行 在熟悉的家中（而非醫院），在親戚朋友有質素的陪伴下，尊嚴地離世
意義 透過延緩退化保持生活質素，實現在家安老，旨在延遲或避免入住老人院 避免長者住院一次差一次的情況出現 尊嚴善終
減少無效急救
案例 慢性病（血壓高、糖尿、器官衰竭）管理、微調藥物，以避免或控制慢性病併發症情況；
日常護理（傷口換藥、管路照護）、復健訓練		 突發感染（肺炎、尿道炎）、傷口處理等急症，由醫療團隊提供靜脈注射、清創等服務 醫生定時評估病情、調整治療方案，從而舒緩晚期患者不適；病人在家離世後醫生即日上門確認並簽發死因證明，並安排殯儀服務（低調移送遺體）
了解更多服務 遙距醫療守護服務
TeleCare		 上門診症 在家離世
臨終舒緩

常見問題

住院環境陌生且高壓，易誘發混亂行為（如拔喉管、試圖離床），醫護為安全常使用約束帶限制活動，導致肌肉加速流失、壓瘡風險飆升。研究顯示，約束更可能加劇譫妄症狀，出院後自理能力比入院前更差。在宅醫療透過熟悉環境與個人化護理，可減少此類創傷性風險。

是的！團隊攜帶便攜超音波、抗生素注射設備到宅，結合遠端監測生命徵象（如血氧、體溫），由醫師遠距會診調整治療。適用於穩定期感染症、慢性病急性發作（如心衰竭），若病情惡化則即時轉介入院。

公院護患比高（1:20），難執行每2小時翻身指引。香港復康會數據指住院逾2週長者壓瘡率達28%。在家則可結合：

  • 科技輔助：如AngelCare App設翻身提醒，外傭依指示操作。
  • 防壓設備：政府資助租借減壓氣墊（社區券適用）
  • 護士到診：定期檢視高風險部位，指導減壓技巧。

研究顯示居家環境壓瘡發生率趨近於零。

可善用兩大支援系統：

  1. 培訓外傭：如「宅天使」App內置影片教學（導尿、拍痰技巧），搭配線上醫護即時指導。
  2. 銜接社區服務：
    • 離院支援計劃：賽馬會「回家易」提供4週住宿復健，訓練自理能力
    • 照顧者津貼：基層家庭照顧者月領$3000，減輕經濟壓力
    • 社區券租器材：輔助科技產品納服務券範圍（月付$4,290起）
上一篇：《點解老人家唔好入院？​》→

總 結

隨著人口老化，對於行動不便、體弱或渴望留家的長者，傳統住院模式往往伴隨身心創傷風險。「住院唔一定唔好，但唔係唯一選擇。了解更多照護方式，係為家人多一條退路、多一份尊嚴。」選擇「在宅醫療」，是選擇讓長者在自己鍾愛的小天地中，擁有更安全、舒適、有尊嚴的生活品質，是從根本上回應「點解老人家唔好入院」的深切關懷。

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點解老人家唔好入院？

長者入院常出現「急速退化」現象，主要源於醫院高壓環境與人手限制。急症室護士指出，住院長者可能面臨譫妄、壓瘡、脫水及創傷性反應四大風險。數據顯示，住院兩週以上的長者壓瘡率達 28%，且約束帶的使用會加速肌肉流失。相較之下，在宅醫療（Home Healthcare）能讓長者在熟悉環境中接受治療，有效降低 30% 住院率，從根本上解決「老人家一入院就變差」的困境。

為了拆解「老人家一入院就變差」這個香港家庭最痛卻又最不敢說出口的困惑，我們走訪了「老友宅醫」的護士陳姑娘。她在急症室打滾十年，見慣長者被推入病房時還能說笑，兩星期後卻因譫妄、壓瘡、插喉綁手而急速退化；轉戰在宅醫療後，她每天帶著便攜藥箱穿梭唐樓村屋，發現同一個阿婆，在家打針換藥竟能笑住食飯。同一個人，為何在醫院與在家的結局大相徑庭？陳姑娘把病房門後不為人知的隱形風險，逐一攤在陽光下。

在訪問的一開始，我哋跟著陳姑娘的描述想象這樣的場景：

在訪問的一開始，我哋跟著陳姑娘的描述想象這樣的場景：

阿婆患有認知障礙，平時係屋企記性差，但環境熟悉，有家人睇住，幾個鐘餵次水、吃點粥粉麵飯，還能慢慢哄。一旦突然急病要入院，對她來說，是被丟進一個陌生又可怕的戰場。

醫院裡人手緊張，沒法像家裡那樣有人專門來幫阿婆慢慢飲水食飯。她可能呆呆地躺在床上，沒人得閒及時餵她。時間一久，為了維持營養，醫生只能選擇插胃喉、吊鹽水。這對已經糊塗的阿婆來說，身上多出的管子又痛又可怕。陌生的環境、刺鼻的消毒水味、隔壁床隨時響起的急救鈴聲，都讓她極度恐慌、混亂。她可能想逃走，或是本能地去拔掉身上那些令她不適的管子、氧氣罩...

為了她的安全，也為了治療能進行，最直接的方法可能就是暫時用約束帶固定她的手腳。

「但咁樣綁住，佢郁唔到，瞓得耐，又冇人得閒及時幫佢換片啲屎尿焗住佢啲皮膚，好快就會腌爛！尤其係老人家，佢哋自己落唔到床、又唔識自己去廁所，覺得唔舒服或者混混沌沌，可能會自己搞個尿片。咁樣法，醫護見到，好自然會覺得佢『玩屎玩尿』、『意識混亂』、『唔合作』結果呢？轉個頭，阿婆對手俾人綁得仲實、綁得仲耐！ 」家人看著好心疼，卻又無能為力。

「其實老人家在失智失能的過程中，就好似行緊一條落斜嘅路（圖1），但中途會遇到啲好跣嘅位，令佢哋突然仆得好傷，甚至冇得返轉頭。這類患者的身體與自理能力，會隨著時間像緩坡一樣慢慢往下掉（大腦深層功能逐漸衰退）。但這條下坡路並不平穩——突然一場大病，像肺炎或中風，就可能讓他們健康急轉直下，跌得更深、更重，甚至有可能面對死亡。尤其當需要緊急送院時，陌生的環境、治療的壓力，反而可能成為壓垮健康的最後一根稻草，讓狀況急劇變差，甚至造成不可逆的傷害。」

一、基礎護理缺口揭四大隱形殺手

風險一
壓瘡預防難落實：住院長者28%生壓瘡？

「醫院張防壓瘡氣墊？排緊隊等三日啦！這情況確實存在。」壓瘡設備需求大，有時需輪候。根據港復康會數據顯示，住院逾兩週長者壓瘡發生率達28%，醫管局2022年公院新增3,412宗壓瘡個案。公立醫院護士需照顧多位病人，難以完全執行國際翻身標準。對活動受限的長者而言，住院期間壓瘡風險確實較高。「公立醫院護士一人對20床，邊可能跟足國際標準每2小時轉身？」

上個月我探李伯，佢個仔激動show相：「阿爸入醫院前屁股光溜，出院多咗個拳頭咁大嘅窿！」你話家屬點唔心噏？

風險二
約束帶綁走尊嚴，更綁走半年肌肉量

「姑娘！我阿媽成晚喊話要返屋企！」認知障礙嘅陳太一入院就恐慌拔喉。急症室舊同事偷偷同我講：「冇計啦人手緊，唯有落約束帶...」原來為降低跌倒風險，部分長者在住院期間可能會被暫時限制活動。然而理大研究指出，「保護性約束」可能增加譫妄風險，且長期臥床48小時相當於肌肉流失半年，同時會導致復健期延長。

風險三
脫水風險易被忽視？35%長者面臨脫水風險

「阿媽投訴成日冇水飲，姑娘話吊緊鹽水唔使飲？呢類投訴收到手軟。試過有個伯伯脫水抽血結果似腎衰竭，差啖要洗腎，好在屋企人堅持接返屋企飲水...第二日指數正常返！吊鹽水根本取代唔到真水！」調查發現，35%住院長者曾經有脫水跡象。

風險四
白袍恐懼症！綁一次手惡夢半年

「阿妹啊，我晚晚夢見俾人綁住隻手，驚到瀨尿...」肺炎康復嗆張婆婆，出院三個月仍不敢覆診。

港大研究實證：住院令長者焦慮憂鬱風險增3倍，認知障礙者尤甚。原因包括：

  • 環境衝擊：急救鈴聲、消毒水味、陌生儀器加劇混亂
  • 尊嚴困境：匆忙更衣換片缺乏隱私「姑娘趕時間換片，成棚人睇住我光脫脫...」79歲陳伯哽咽
  • 約束陰影：威院數據顯示，42%受約束長者出院後出現創傷反應

「醫療系統每日面對巨大壓力，醫護已拼盡資源救人。問題不在『人心』，而在『制度』與『資源分配』。若有更多選擇，長者同家屬都唔一定要捱住痛苦行落去。」

二、陳姑娘揭體制困局：三大惡性循環鏈

1.護理人力崩壞：
1:20懸殊照顧比

醫管局年報顯示，護士流失率連續三年超10%，前線人均照顧20床。陳姑娘坦言：「我親眼見證夜班護理師獨力應對20床長者，基礎護理時間被壓縮到每床不足8分鐘。連協助飲水、定時翻身這些基本幹預都難以落實。」

「醫療系統每日面對巨大壓力，醫護盡力照顧每位病人，但未必能提供最適合佢哋的照護節奏。」在極度壓力下，醫護被迫優先處理危急狀況，基礎護理被犧牲。長者得不到足夠照顧，健康惡化，反覆入院或延長住院，進一步加劇系統負擔，形成惡性循環。根據港大研究顯示這直接導致22%長者30天內再入院，未完全康復即出院為主因。

2.制度僵化之痛：
安全指引反成健康威脅

「家屬自帶醫學級防壓瘡氣墊竟被拒用，只因『未列入醫院採購清單’，等層層審批通過時，傷口往往已進展到三期以上。」家屬指責醫院所有事都講指引，完全保護自己，並非以病人為先。陳姑娘指出，其實龐大的醫療系統在追求效率與風險管控時，對個別需求難以作出彈性調整，難免在人性化照顧上有所缺失。

3.斷裂的出院銜接：
未癒即歸有風險

醫院有需騰出床位接收新症的現實壓力，這導致長者常在未完全康復、或居家支援網絡（如照顧者培訓、社區服務接合）未準備妥當下出院。「曾經有個案係一個心臟衰竭病人晨間被評估『穩定出院』，午間即因急性肺水腫返送ICU。」 審計署報告指出：公立醫院病床週轉率高達95%，但社區支援服務銜接空窗期平均達72小時，這正是22%再入院率的關鍵成因。

三、老人家唔想入院，應該點做？

「老人家唔想入院，作為子女我們應該點做？好多人問過我呢個問題。其實長輩對醫院的恐懼與抗拒，強行送院會造成更大身心傷害。」子女的兩難在於：如何平衡醫療需求與長者的意願尊嚴？

「我記得那天下著大雨，83歲的譚伯拉著我白袍邊，虛弱卻堅定地說：『姑娘，我想返屋企。』」那是陳姑娘在公立醫院急症室的第10年。
譚伯因肺炎反覆入院，每次出院不到一周又因呼吸困難被送回來。那天，她按程序準備為譚伯插鼻胃管，老人卻用盡力氣拔開氧氣罩：「我寧願瞓喺張木床聞到舊被鋪味，都唔想再聞消毒藥水。」這句話像錘子敲在陳姑娘心上。她想起自己父親臨終前，也曾因害怕「死喺醫院」而拔掉點滴。

後來，她接觸到日本在宅醫療的概念並加入老友宅醫團隊，才發現「原來醫療可以不在四面白牆內發生」。國際驗證的「在宅醫療」模式，似乎為這些長者提供了一條可行的尊嚴出路。日本厚生勞動省《在宅醫療成效白皮書》證實：在宅醫療可降低30%住院率，壓瘡發生率近乎零。台灣衛生福利部報告亦指出，居家整合照護能減少重症長者30%急診就診次數。

在香港，「老友宅醫」推動「以人為本」的在宅醫療模式，讓長者於熟悉環境中尊嚴療養，實現「從失能到臨終的自尊自主」願景。方案如下：

四級幹預體系：從急診室到客廳的醫療革命

1. 在宅住院：

無縫銜接醫院治療，例如穩定期的肺炎、尿道感染、靜脈注射、傷口處理等原需短期住院的狀況，由專業團隊攜帶設備（如便攜超聲波、氧氣機）在患者家中提供密集治療。令到長者在自家舒適環境中，獲得住院級醫療照護。醫院出院後直接銜接居家康復計劃，避免過渡期風險。

2. 在宅急症：

即時介入可控重症，例如為感染性急症（如肺炎、尿道感染）提供居家抗生素注射。在肺功能穩定期（如慢性心衰竭、肺水腫）透過監測設備與藥物調整居家管理。

3. 及時轉介：

治療期間若病情仍未向好，即時安排轉介入院或私家醫院

4. 護理缺口填補：

「叫極冇人換片，等到生壓瘡先送院」、「姐姐唔識睇呼吸機，次次要衝急症室…AngelCare就可以解決！」透過程式工人姐姐可以記錄長者維生指數（血壓、血氧、體溫等），執行標準轉身及體位擺放預防壓瘡，將關鍵數據實時傳送供醫生遙距監察，必要時調整治療方案，用專業填補居家盲點，大幅降低不必要送院風險。

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在宅醫療的一個願景是幫助老人家由失智失能到最終離世的過程

實現 自尊 自主 熟悉環境

在宅醫療並非否定住院價值。當長者出現急性心肌梗塞、中風、嚴重創傷等危及生命的狀況，入院治療仍是不可替代的選擇。關鍵在於區分「必要入院」與「非必要入院」——例如穩定期感染、慢性病控制、術後復健等，透過專業團隊到宅服務，既能滿足醫療需求，又可減少長者因環境陌生引發的譫妄、壓瘡等「住院併發症」。更重要的是，在緊急治療後盡快銜接「在宅住院」，讓長者於康復階段回到熟悉環境，既能降低院內感染風險，亦能加速身心復原。

常見問題

住院環境陌生且高壓，易誘發混亂行為（如拔喉管、試圖離床），醫護為安全常使用約束帶限制活動，導致肌肉加速流失、壓瘡風險飆升。研究顯示，約束更可能加劇譫妄症狀，出院後自理能力比入院前更差。在宅醫療透過熟悉環境與個人化護理，可減少此類創傷性風險。

是的！團隊攜帶便攜超音波、抗生素注射設備到宅，結合遠端監測生命徵象（如血氧、體溫），由醫師遠距會診調整治療。適用於穩定期感染症、慢性病急性發作（如心衰竭），若病情惡化則即時轉介入院。

公院護患比高（1:20），難執行每2小時翻身指引。香港復康會數據指住院逾2週長者壓瘡率達28%。在家則可結合：

  • 科技輔助：如AngelCare App設翻身提醒，外傭依指示操作。
  • 防壓設備：政府資助租借減壓氣墊（社區券適用）
  • 護士到診：定期檢視高風險部位，指導減壓技巧。

研究顯示居家環境壓瘡發生率趨近於零。

可善用兩大支援系統：

  1. 培訓外傭：如「宅天使」App內置影片教學（導尿、拍痰技巧），搭配線上醫護即時指導。
  2. 銜接社區服務：
    • 離院支援計劃：賽馬會「回家易」提供4週住宿復健，訓練自理能力
    • 照顧者津貼：基層家庭照顧者月領$3000，減輕經濟壓力
    • 社區券租器材：輔助科技產品納服務券範圍（月付$4,290起）
下一篇：《老人家唔想入院應該點做？》→

總 結

隨著人口老化，對於行動不便、體弱或渴望留家的長者，傳統住院模式往往伴隨身心創傷風險。「住院唔一定唔好，但唔係唯一選擇。了解更多照護方式，係為家人多一條退路、多一份尊嚴。」選擇「在宅醫療」，是選擇讓長者在自己鍾愛的小天地中，擁有更安全、舒適、有尊嚴的生活品質，是從根本上回應「點解老人家唔好入院」的深切關懷。

參考來源：
  1. 醫管局《2022-23年報》>>連接
  2. 醫管局《2022-23年報》附錄「風險管理事件統計」（見附錄表A.13)>>連接
  3. 日本在宅醫療協會>>連接
  4. 厚生勞動省報告>>連接
  5. 香港電台：安老服務人手荒>>連接
  6. 香港審計署《第七十九號報告書》第2章「公共醫療服務」>>連接
  7. 香港大學老年醫學研究>>連接
  8. 香港理工大學護理學院研究（2023年發表>>連接
  9. 香港復康會《長者住院與壓瘡風險調查報告》（2022）>>連接
  10. 長者院舍照顧服務券計劃 - 社會福利署>>連接
  11. 香港免費醫療，撑不住了？>>連接
  12. 團結香港基金發表長者政策>>連接
  13. 人口老化（下）｜醫療系統待擴容公院壓力如何緩解？>>連接
  14. 倡議報告六大建議優化住屋及社區環境推動居家安老減輕醫療開支>>連接
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【在宅醫療】如何幫到漸凍人症患者︰
AngelCare的應用

一、什麼是漸凍症？

了解詳情→

隨著醫療理念的進步和政策的支持，「在宅醫療」逐漸興起，此模式對於漸凍症患者及其家庭而言，不僅解決了亟待滿足的全天候醫療需求，更深入提供了個性化多層次的日常護理需求，並在疾病末期守護了患者的尊嚴與賦予家人身心靈支持。本篇主要講述由老友宅醫團隊研發的科技工具——AngelCare宅天使如何應用於在宅醫療，為漸凍人症患者及其家人帶來福祉。

二、在宅醫療的科技賦能：AngelCare整合照護網絡

漸凍症患者除醫療需求外，日常護理缺口（如翻身拍背、壓瘡預防、輔具操作）更是家屬痛點。香港勝在有姐姐（外籍看護），照顧率達72%，然多大部分外傭專業技能不足，AngelCare 宅天使作為照顧者專用 APP，整合醫療需求、護理需求、協作需求和其他需求，將碎片化照護轉化為系統化執行流程，驅動外傭精準落實每項任務，從根源提升品質與患者安全。

了解更多AngelCare宅天使的資訊 →

附:香港主要家居照顧服務機構資訊

機構名稱 服務對象 服務內容 收費模式 服務區域 聯絡方式
東華三院 輪候資助院舍或經評估的嚴重殘疾人士，包括肢體傷殘、智障人士及家屬 個人照顧、接送服務、物理/職業治療康復訓練、護理服務 每月上限988（全套） 或按次收費按次收費（每小時33起） 香港中西南區、離島、東區及灣仔 2803 2103
循道衛理楊震社會服務處 符合資格的嚴重肢體殘障人士及照顧者39 居家復健訓練、護理服務、輔具使用指導 個人照顧每小時33 物理治療每次51（45分鐘） 九龍城、油尖旺、深水埗及將軍澳（坑口除外） 2337 9966
基督教家庭服務中心 需長期居家護理的嚴重殘疾人士（如脊髓損傷、漸凍症患者） 護士到診、疼痛管理、呼吸機護理支援 護理服務每次42（45分鐘） 復健訓練每小時33 觀塘、黃大仙區 3996 8515
香港耀能協會 嚴重肢體傷殘、腦癱患者及家屬 居家環境安全改造、吞嚥訓練、關節活動度維持計劃 按服務類別收費（例如家居改造評估$945/小時） 沙田、大埔、北區、西貢及將軍澳坑口區 2602 8900
保良局 新界區嚴重殘疾人士，包括需呼吸機依賴或長期臥床患者 綜合照顧（含物理治療、營養指導、情緒支援）及緊急醫療轉介 每月988（全套）個別服務收費（如護士到診42/次） 荃灣、元朗、天水圍 2486 3888
鄰舍輔導會 肢體傷殘、多重障礙人士及照顧者 居家復康運動、壓瘡預防護理、輔具租借 護理服務每次33 物理治療51/次 屯門、葵涌、青衣 2618 0411
長者社區照顧服務券計劃（保良局） 60歲以上長者及殘疾人士（需符合社區券資格） 復康運動（由物理治療師提供）、護理服務、家居安全評估 分級收費（如物理治療945/小時，護理服務909/小時） 屯門、元朗區 9310 0867
路向四肢傷殘人士協會 四肢傷殘人士及家屬（側重社區融入支援） 輔具應用培訓、心理輔導、照顧者喘息服務 會員免費（非會員按活動收費） 全港（主要透過線上支援） 網站：4limb.org

機構名稱服務對象服務內容收費模式服務區域聯絡方式
東華三院輪候資助院舍或經評估的嚴重殘疾人士，包括肢體傷殘、智障人士及家屬個人照顧、接送服務、物理/職業治療康復訓練、護理服務

每月上限988（全套）

或按次收費按次收費（每小時33起）

香港中西南區、離島、東區及灣仔2803 2103
循道衛理楊震社會服務處符合資格的嚴重肢體殘障人士及照顧者39居家復健訓練、護理服務、輔具使用指導

個人照顧每小時33

物理治療每次51（45分鐘）

九龍城、油尖旺、深水埗及將軍澳（坑口除外）2337 9966
基督教家庭服務中心需長期居家護理的嚴重殘疾人士（如脊髓損傷、漸凍症患者）護士到診、疼痛管理、呼吸機護理支援

護理服務每次42（45分鐘）

復健訓練每小時33

觀塘、黃大仙區3996 8515
香港耀能協會嚴重肢體傷殘、腦癱患者及家屬居家環境安全改造、吞嚥訓練、關節活動度維持計劃按服務類別收費（例如家居改造評估$945/小時）沙田、大埔、北區、西貢及將軍澳坑口區2602 8900
保良局新界區嚴重殘疾人士，包括需呼吸機依賴或長期臥床患者綜合照顧（含物理治療、營養指導、情緒支援）及緊急醫療轉介每月988（全套）個別服務收費（如護士到診42/次）荃灣、元朗、天水圍2486 3888
鄰舍輔導會肢體傷殘、多重障礙人士及照顧者居家復康運動、壓瘡預防護理、輔具租借

護理服務每次33

物理治療51/次

屯門、葵涌、青衣2618 0411
長者社區照顧服務券計劃（保良局）60歲以上長者及殘疾人士（需符合社區券資格）復康運動（由物理治療師提供）、護理服務、家居安全評估分級收費（如物理治療945/小時，護理服務909/小時）屯門、元朗區9310 0867
路向四肢傷殘人士協會四肢傷殘人士及家屬（側重社區融入支援）輔具應用培訓、心理輔導、照顧者喘息服務會員免費（非會員按活動收費）全港（主要透過線上支援）網站：4limb.org

總 結

在香港，漸凍症患者可以透過「在宅醫療」實現全病程守護：慢性病居家管理、急性併發症在宅住院、科技整合照護，大幅降低非必要住院與感染風險。這不僅是醫療模式的革新，更是對生命自主的尊重。即使軀體困於方寸之地，心靈仍能擁抱生活的溫度。

第一篇:【在宅醫療】如何幫到漸凍人症患者︰在宅醫療的介入 →
第一篇:
【在宅醫療】
如何幫到漸凍人症患者︰
在宅醫療的介入 →
參考來源：
  1. https://www.healthyd.com/ articles/ body/香港首個漸凍人症資料庫-發病年齡-原因-存活期    >>連接
  2. 協會建資料庫掌握漸凍人症患者情況促設專科門診協助- RTHK  >>連接
  3. 全港首個漸凍人症資料庫發布約半數患者僅餘9個月>>連接
  4. swd.gov.hk/storage/asset/ section/ 1229/tc/Subv_SAMPLE FSAs 2015/Rehabilitation Services/Sample FSA of HCS_TC.pdf >>連接
  5. https://www.hkcd.com/hkcdweb /content/2023 /08/13/ content_8594629.html>>連接
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【在宅醫療】如何幫到漸凍人症患者︰
在宅急症

一、什麼是漸凍症？

了解詳情→

漸凍症患者的尊嚴善終，需依賴在宅醫療（慢性病和長期照護）→在宅住院（急性病的居家住院替代方案）→在宅急症（急症的短期居家急診治療） 的無縫串聯。本篇為你詳解在宅住院的具體實施模式，在宅急症照護如何透過分級響應機制，為漸凍人症患者搭建黃金救援網絡，並解析簽訂預設醫療指示對患者末期守護的重要性。

二、在宅急症：漸凍症患者的黃金救援網絡

在宅急症是在宅住院的一種具體實施模式，針對急性感染症（如肺炎、尿道炎），由多專業團隊到宅提供短期強化治療（6-14天），含床邊檢驗、抗生素注射與遠距監控，降低住院成本與感染風險。

漸凍症患者因呼吸肌麻痺、咳痰能力喪失，突發性呼吸衰竭與感染風險極高。當發生「痰堵窒息」「血氧驟降」或「吸入性肺炎」時，傳統送急診需耗時搬運（擔架床+輪椅的士），可能錯過黃金救援時間。老友宅醫團隊透過分級響應機制，實現「居家即急診」的關鍵介入：

1. 上門處理：

需要專業人員實地處置的情況，安排合適的醫護到宅治療

2. 遙距診症：

非緊急情況可提供視訊教學或藥物配送

3. 轉介入院：

經醫師上門或者視像評估，判定必須住院者，可安排進入公立醫院，也可聯絡駐院醫師協調入住有意向的私家醫院。並安排「非緊急救護運送」由住家直送病房，而毋需進入急診室。

非緊急醫療運送服務 →

入院潛在風險

對失能或認知障礙患者（如漸凍症、失智症），傳統入院雖能治療急性病症（如肺炎），卻因公立醫院人力短缺及環境限制，衍生嚴重照護缺口：基礎護理缺失（如延誤翻身導致壓瘡、未定時換尿片引發泌尿道感染），認知障礙者更因環境劇變產生譫妄或焦慮，加上防跌約束措施加速肌肉萎縮與關節僵硬，患者往往陷入「入院尚能行走、出院臥床失能」的惡性循環。

醫療系統性缺口使住院成為雙面刃。而在宅急症照護模式在提供遠距指導的同時，同步安排醫生出動，必要時並轉介入院，實行「治療急性病症」與「維持生活品質」並行的策略，出院時直接銜接居家醫療團隊接管復健，最大限度保障患者的尊嚴與生理功能完整性。

TeleCare遙距醫療監察服務 →

漸凍症患者的呼吸衰竭多屬神經性退化，非感染引發時，過度插管反而加速病情惡化。

為什麼漸凍症更需要「在宅急症」？

1. 移動風險排除：

患者外出就醫需動用擔架床+輪椅的士（平均耗時3小時），搬運過程可能加重呼吸窘迫。

2. 感染鏈切斷：

醫院急診室充斥多重耐藥菌，免疫低下的漸凍症患者感染MRSA風險高達常人的5倍。

3. 預設醫療指示執行：

當患者簽署DNR（不施行心肺復甦），在宅團隊以舒適照護替代侵入急救，落實善終權。

三、在宅醫療的末期守護：預設醫療指示

為什麼要簽署預設醫療指示？

漸凍症患者可以簽署「預設醫療指示」（DNR），即明確侵入性急救。這不僅可避免無效急救，更確保患者能在家中在親人的陪伴下安詳離世。若患者未曾在政府醫院簽署DNR，在宅醫療團隊可協助上門補簽，簽署後，團隊不再施予心肺復甦（CPR），只會使用藥物減少氣促與不適，防止衰弱患者承受插喉、電擊等痛苦。醫生確認死亡並簽發死因證明書，由殯儀館七人外型車代替傳統靈車（低調輪椅），直抵住所低調運送遺體  。

了解更多預設醫療指示相關內容 →

簽署預設醫療指示有什麼意義？

對患者：

避免入院搶救，可以留在熟悉環境中，沒有醫療器械束縛，以自主尊嚴畫下句點

對家屬：

親手參與基礎照護（擦拭、更衣），實現無遺憾道別

對社會：

節省急診與ICU資源

總 結

在香港，漸凍症患者可以透過「在宅醫療」實現全病程守護：慢性病居家管理、急性併發症在宅住院、科技整合照護，大幅降低非必要住院與感染風險。這不僅是醫療模式的革新，更是對生命自主的尊重。即使軀體困於方寸之地，心靈仍能擁抱生活的溫度。

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【在宅醫療】
如何幫到漸凍人症患者︰
AngelCare的應用 →
參考來源：
  1. https://www.healthyd.com/ articles/ body/香港首個漸凍人症資料庫-發病年齡-原因-存活期    >>連接
  2. 協會建資料庫掌握漸凍人症患者情況促設專科門診協助- RTHK  >>連接
  3. 全港首個漸凍人症資料庫發布約半數患者僅餘9個月>>連接
  4. swd.gov.hk/storage/asset/ section/ 1229/tc/Subv_SAMPLE FSAs 2015/Rehabilitation Services/Sample FSA of HCS_TC.pdf >>連接
  5. https://www.hkcd.com/hkcdweb /content/2023 /08/13/ content_8594629.html>>連接
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【在宅醫療】如何幫到漸凍人症患者︰
常見併發症的處置

漸凍症（肌萎縮性脊髓側索硬化症，ALS）的護理需建立在「在宅醫療系統」之上。透過「日常慢病管理」銜接「在宅住院」與「在宅急症」，能有效處理因呼吸肌麻痺引發的吸入性肺炎或痰堵風險。這種全病程守護模式，旨在確保患者在病情波動時，無需頻繁往返醫院，實現醫療與生活質素的動態平衡。

一、什麼是漸凍症？

了解詳情→

當漸凍症進入中後期，反覆併發症成為最大挑戰。此時公立醫療雖提供基礎跟進，但面對突發感染、呼吸危機或假日空窗，家屬往往被迫頻繁送急症。可以透過「在宅住院」模式，將醫院級處置帶進家中。

二、在宅住院的急性處置：常見併發症

在宅住院是指將急性住院治療移轉至家中，由醫護團隊提供接近醫院水準的治療，執行如抽血、靜脈注射、傷口處理等醫院級處置，適用於病情穩定但需密集治療者。

常見併發症的居家處置︰避免不必要的入院

漸凍症是一種病因未明的進行性神經退化疾病，其核心病理在於控制肌肉的運動神經元不可逆地壞死。隨著神經元死亡，大腦下達的指令無法傳遞至肌肉，導致全身隨意肌（包括呼吸肌、吞嚥肌、四肢肌肉）逐步萎縮、無力與失協調。這一根本病變直接引發多系統嚴重併發症。為延緩併發症惡化，「在宅住院」模式針對各併發症提供居家處置：

三、案例分享

60歲的陳先生在2024年6月開始出現呼吸功能惡化，在浸會醫院更換過胃喉，到12月已高度依賴呼吸機時，呼吸道醫生和腦神經科醫生建議氣切手術，否則肺炎有機會插喉，進入ICU。但病人感到極度不適，並多次表示「不希望開氣孔手術，亦不想再插喉治療」，不希望再入公立醫院。家人咨詢老友宅醫團隊後，決定啟動「在宅住院」計劃。

案例中的陳先生某夜血氧驟降至85%，家屬緊急聯絡團隊後，醫生攜帶攜帶式血氧監測儀與非侵襲性正壓呼吸器到宅。透過：
  • 分析呼吸機數據，調整EPAP（呼氣正壓）參數
  • 給予霧化支氣管擴張劑（如Salbutamol）
  • 指導家屬「搖擺式拍背法」促進痰液排出
  • 2小時內血氧回升至93%，成功避免插管
  • 全程處置於宅完成，避免氣管插管及ICU住院

「老友宅醫」FB 用家案例

總 結

在香港，漸凍症患者可以透過「在宅醫療」實現全病程守護：慢性病居家管理、急性併發症在宅住院、科技整合照護，大幅降低非必要住院與感染風險。這不僅是醫療模式的革新，更是對生命自主的尊重。即使軀體困於方寸之地，心靈仍能擁抱生活的溫度。

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參考來源：
  1. https://www.healthyd.com/ articles/ body/香港首個漸凍人症資料庫-發病年齡-原因-存活期    >>連接
  2. 協會建資料庫掌握漸凍人症患者情況促設專科門診協助- RTHK  >>連接
  3. 全港首個漸凍人症資料庫發布約半數患者僅餘9個月>>連接
  4. swd.gov.hk/storage/asset/ section/ 1229/tc/Subv_SAMPLE FSAs 2015/Rehabilitation Services/Sample FSA of HCS_TC.pdf >>連接
  5. https://www.hkcd.com/hkcdweb /content/2023 /08/13/ content_8594629.html>>連接
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【在宅醫療】如何幫到漸凍人症患者︰
在宅醫療的介入

一、什麼是漸凍症？

漸凍症（肌萎縮側索硬化症，ALS）是一種逐漸剝奪患者運動能力的神經退化性疾病。患者面臨諸多身體和心理上的挑戰，尤其是在中後期階段。

全身好像被冰漸漸凍結，最終會喪失呼吸的能力，因呼吸衰竭離世——這是漸凍人症患者面對的殘酷現實。2014年「冰桶挑戰」風靡全球，讓大眾開始關注漸凍人症（肌萎縮性脊髓側索硬化症，ALS）患者。然而當熱潮退去，香港約200名患者仍面臨嚴峻現實：確診平均需時近1年、看過4名醫生、進行5次複雜檢查，當三分之二患者已嚴重殘疾時，日常活動能力僅及晚期癌症患者的三分之一。

漸凍症中後期病情特點

1. 嚴重吞嚨困難：

進食易嗆咳，難以吞嚥固體食物。

2. 呼吸困難：

出現胸悶、憋氣，尤其在躺臥時。

3. 情緒困擾：

易出現憂鬱、焦慮等情緒波動。

4. 四肢癱瘓：

幾乎無法活動，無法自主翻身或坐穩，生活完全依賴。

5. 壓瘡：

長期臥床導致皮膚缺血壞死。

二、在宅醫療的介入

家，是漸凍人症患者最渴望停留的港灣。『在宅醫療』的介入，正是將專業醫療資源帶入這個港灣，此模式對於漸凍症患者及其家庭而言，不僅解決了亟待滿足的全天候醫療需求，更深入提供了個性化多層次的日常護理需求，並在疾病末期守護了患者的尊嚴與賦予家人身心靈支持。

然而，要實現患者的尊嚴善終，關鍵在於串聯「在宅醫療」（慢性病與長照）、「在宅住院」（急性病居家處置）、「在宅急症照護」（居家急症應對）這三階段服務。為深入解析此醫療體系如何具體幫助患者及家庭，本系列將分為以下四篇文章闡述:

本文作為首篇，將詳細介紹以居家為中心的在宅醫療服務：
其啟動時機、服務內容與團隊角色，為患者築起第一道堅實的支持防線。

漸凍症患者三個核心需求：

1. 醫療需求：

隨著病情持續進展，患者需要嚴密監控和管理呼吸衰竭（依賴呼吸機、咳痰機）、吞咽困難導致的營養與脫水風險（需管灌喂食）、複雜症狀（疼痛、痙攣、流涎等）以及緊急狀況（如痰堵、呼吸機故障）。在宅醫療能提供專業設備維護、藥物調整和生命體征遠程監測，確保醫療支持的及時性和連續性。

2. 護理需求：

患者自理能力逐漸喪失，需要全方位、高度個性化的日常照護，包括：安全移動/翻身防褥瘡、個人衛生清潔、進食以及環境無障礙改造。在宅住院可靈活配置護理人員和治療師，根據患者失能程度和居家環境，提供量身定制的護理方案和輔具支持。

3. 末期守護：

當疾病進入終末期，重點轉向尊嚴維護與舒適照護。在宅醫療能無縫銜接安寧療護，在家實現：控制末期症狀（呼吸困難、疼痛、焦慮）、落實預設醫療指示（如是否急救）、提供心理支持，讓患者在家人陪伴下，實現“善終”。

【在宅醫療】在宅醫療、在宅住院、在宅急症有什麼分別？ →

在宅醫療的四個特點和優勢：

1. 無縫銜接公家資源：

延續公立醫院治療方案，避免因住院中斷而失去長者醫療券、傷殘津貼等福利。還可以與政府外派團隊（如社康姑娘）共同合作照護，形成「公+私」雙軌保障。

2. 急症居家化：

科技賦能醫療，近九成急症危機可實現居家處理，如靜脈輸液、抗生素注射及抽痰，結合遠程監測，有效分流急診壓力，避免患者前往急診室。

3. 全天候響應：

針對傳統門診空窗時段（夜晚/節假日），由在宅醫療補位。透過即時通訊軟件，提供遙距監察服務。

4. 針對重症疾病：

一些重大疾病患者有頻繁外出覆診的需求。部分患者居所無電梯，需要爬樓梯；坐輪椅患者需要提前預約輪椅的士；長期臥床者則需要使用擔架床，出門就醫極為困難。漸凍症患者由於特殊情況無法在診所就醫，必須前往急診室。這種情況下，可以上門提供專業護理和應急處理，毋需外出。

總 結

在香港，漸凍症患者可以透過「在宅醫療」實現全病程守護：慢性病居家管理、急性併發症在宅住院、科技整合照護，大幅降低非必要住院與感染風險。這不僅是醫療模式的革新，更是對生命自主的尊重。即使軀體困於方寸之地，心靈仍能擁抱生活的溫度。

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【在宅住院】
如何幫到漸凍人症患者︰
常見併發症併的處置 →
參考來源：
  1. https://www.healthyd.com/ articles/ body/香港首個漸凍人症資料庫-發病年齡-原因-存活期    >>連接
  2. 協會建資料庫掌握漸凍人症患者情況促設專科門診協助- RTHK  >>連接
  3. 全港首個漸凍人症資料庫發布約半數患者僅餘9個月>>連接
  4. swd.gov.hk/storage/asset/ section/ 1229/tc/Subv_SAMPLE FSAs 2015/Rehabilitation Services/Sample FSA of HCS_TC.pdf >>連接
  5. https://www.hkcd.com/hkcdweb /content/2023 /08/13/ content_8594629.html>>連接
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生死有「智」、「紙」定平安 | 一文識「三寶」

平安三寶包括平安紙（遺囑）、持久授權書（EPOA）和預設醫療指示（AD）。平安紙是一份保護個人意願得到遵守的法律文件，用於指定去世後的資產分配。持久授權書是指在個人失去行為能力時，授權他人代為處理財務和法律事務，確保其財產能夠得到妥善管理。預設醫療指示可以表達個人在生命垂危時是否維持生命治療，減少家人因不同意見而產生的困擾和爭執。

與其他發達城市一樣，香港正面對人口老化的嚴峻挑戰。研究指出，到2026年，香港65歲或以上的人口將佔總人口超過24.6%，標誌著香港正步入「超高齡社會」。因應這個趨勢，政府近年積極推動生死教育，致力打破談論死亡的禁忌，協助市民以正面態度面對死亡議題，並加深理解「平安三寶」的內容及其重要。

相信不少人早就耳聞「平安三寶」的概念，但我們仍然需要注意，這三者在實質操作上，實施方式、註冊程序和適用範疇上大有區別。

平安紙

「平安紙」，又稱為遺囑，是一份極為重要的法律文件，能夠確保財產在離世後按照本人意願分配。這份文件不僅可以保障您的最後心願得以實現，還能避免家人因財產分配問題而產生爭議

立平安紙好處多：
  1. 明確財產分配：
    詳細指定每項資產的分配，包括金錢、房地產及其他資產。
  2. 指定執行人：
    選擇信任的人執行遺願更安心，確保一切按照真實意願進行。
  3. 安排未成年子女的監護：
    如果您有未成年子女，可以在平安紙中指定他們的監護人。
  4. 表達喪葬安排：
    說明本人對於葬禮或其他身後事的意願。
  5. 減少家庭糾紛：
    明確的遺產分配可以大大避免家人之間因財產問題而產生的矛盾。
立平安紙的合法程序：
  1. 以書面形式撰寫遺囑內容
  2. 兩名見證人同時在場見證並簽名
  3. 見證人不可為受益人
  4. 確保立遺囑人具備行為能力
  5. 明確表達遺囑意圖

雖然訂立平安紙可能讓人感到不適，很多人甚至認為“唔關我事”，但它確實是一項負責任的行為，能為您和您的家人提供保障和平安。及早考慮訂立平安紙，可以確保自己的心願得到尊重和執行。

持久授權書

假如日後自己因身體抱恙或精神欠佳，無法妥善處理個人事務，該如何是好？
這時，持久授權書便能發揮其重要作用。「持久授權書」是一份法律文件，允許個人（稱為授權人）可以預先授權一位信任的人（稱為受權人），在自己日後喪失行為能力時，代為處理財務事務。有別於「一般授權書」，它更像是一份「放心紙」。
持久授權書VS一般授權書
持久授權書 一般授權書
授權人失去精神行為能力時 仍然有效 在授權人失去精神行為能力時即告失效
適用範圍 財產和財務事務 範圍較廣泛，涵蓋各種事務
法律要求 必須在律師和醫生的見證下簽署，需向高等法院註冊才能生效 程序較為簡單
撤銷條件 一旦授權人失去精神行為能力，就不能輕易撤銷，除非經過法院程序。 隨時由授權人撤銷
訂立持久授權書有什麼好處呢？
  1. 安心：
    失去行為能力後之事宜有人跟進，不用擔心。
  2. 省事：
    家人毋需向法院申請監護令，省時又省力。
  3. 自主：
    可以自行選擇最信任的人來幫忙。
  4. 防爭議：
    避免家人為誰來處理事務而爭吵。
持久授權書主要功能
  1. 財務管理：
    受權人可以在授權人失去行為能力後，合法地處理財務事宜，例如支付醫療費用和日常開支。
  2. 預防性安排：
    透過持久授權書，授權人可以提前安排可信任的人士代為管理資產，避免因失智或其他原因導致財務混亂。
  3. 靈活性：
    可根據需要對受權人的權限進行限制或設定生效條件。

請記住，只有當您無法自己作出決定時，這份文件才會生效。在此之前，我們還是可以自己自主地管理一切事務。訂立持久授權書，就像買了一份保險。這份法律文件的最終目的，是確保我們的事務能夠得到持續且妥善的照料。建議您在身體健康、思維清晰時，認真考慮訂立持久授權書。

預設醫療指示

「 預設醫療指示」是一份重要的法律文件，能夠提前表達自己對未來醫療決定的意願，特別是在無法自主表達時。主要針對維持生命治療(LST，life sustaining treatment)的選擇，例如是否使用人工呼吸機或心肺復甦術、插胃喉等。

現在的醫療技術進步快速，即使在生命的最後階段，也有很多方法延長病人的生命，但是我們要知道，有些治療方法雖然可以讓人活多一段日子，但反而會讓病人感到更痛苦，無法安詳離開。每個人的想法不盡相同，醫生和家人可能會不太確定該怎麼做。因此，有精神行為能力的病人若決定不接受LST， 就可以簽訂「 預設醫療指示」。

訂立預設醫療指示有什麼好處呢？
  1. 尊重個人意願：
    即使在失去表達能力時，病人的醫療決定仍能得到尊重。
  2. 減輕家人壓力：
    避免家人在危急時刻必須做出艱難的醫療決定。
  3. 提供明確指引：
    為醫療團隊提供清晰的治療方向。
  4. 避免不必要的痛苦：
    可提前拒絕接受某些侵入性治療。
訂立時需要注意以下幾點：

法規動態：香港立法會於2024年11月三讀通過《維持生命治療的預作決定條例草案》賦予 AD 明確的成文法约束力，確保醫護人員遵從指示時獲得法律保障，並設18個月準備期，預計最快於 2026年 全面實施。

待法例通過後，若家屬能出示合法的指示（及不作心肺復甦術文件），消防處救護員將獲授權不為末期病人進行不必要的急救，真正落實「在家安辭」。

需要註意的是：雖然法例尚在過渡階段，但現時根據普通法訂立的 AD 仍受醫院管理局及私人醫療機構尊重在普通法框架下，通常會被醫療團隊和家屬尊重。任何人包括家人也不可撤銷病人所簽訂的預設醫療指示。

  1. 必須在精神狀態良好時訂立。
  2. 建議在醫生的指導下完成，以確保理解各種醫療選項。
  3. 需要有見證人在場簽署。
  4. 定期檢討並更新，以確保反映最新意願。

預設醫療指示不僅關乎個人尊嚴，也是對家人的一份關愛。重要的是要讓家人知道我們的想法，令到大家安心，同時也減輕了家人的精神負擔。建議大家及早考慮訂立預設醫療指示，為自己和家人提供一份安心保障。

總 結

這三份文件共同構成了平安三寶，使個人在面對生命終結或健康危機時，有能力掌控自己的未來和資產分配。透過合理的規劃，可以減少家庭成員在面對困難時的壓力與糾紛。

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【紓緩治療、安辭在家】癌末需要的平安藥

癌末病人的生命最後階段，平安藥能幫助舒適走完人生路。嗎啡貼片可止痛、減少氣促；鎮靜劑口服能抗焦慮、幫助安睡；Scopolamine 東莨菪鹼貼片可幫助病人減輕痛苦。透過適當藥物配合，讓病人在睡夢中安詳離世，是對家屬最大的安慰。提前了解病人期望、開放討論臨終計劃，至關重要。

減少疼痛及減少氣促感覺

癌症的疼痛絕對是讓許多癌友最受不了的問題，有可能是癌症引起或是治療所引起的，持續的疼痛會造成病人生活品質的降低，因此家屬與病人可以和醫護人員討論，詳細評估生理狀況之後，共同擬定一個疼痛治療計劃。

使用嗎啡(Morphine)類的止痛︰

嗎啡有許多優點，不會影響疾病變化，也不會和疾病的治療衝突，不會對胃、肝或腎臟造成傷害，然而它也有一些副作用，像是便秘、噁心、嘔吐、想睡覺、意識不清和排尿困難等等，若發生副作用的時候，可以與醫師討論是否需要調整用藥。對晚期病人主要有三個功用。第一是止痛，第二是減少氣促感覺，第三有少少興奮作用及平衡晚期疾病所引起的不適。

但我們先了解一下嗎啡止癌末疼痛注意事項。

減少失眠及心理焦慮

鎮靜劑口服幫忙癌症病人抗焦慮及安睡︰

病人因為其他身體不適或疼痛干擾而影響睡眠，癌症帶來焦慮、不安、憂鬱等等狀況，這個問題不只病人可能發生，家屬也有這樣的可能，與醫生討論是否需要藥物改善，透過諮詢、陪伴、團體治療等方式，或是透過靈性力量的提升，陪伴病人走過最後的一段路。

減少死亡嘎嘎聲

Scopolamine 東莨菪鹼貼可改善死亡喉音︰

當病人最後時刻死亡前昏迷後的會產生嘎嘎聲，這是由於病人的呼吸會由於喉嚨內液體的積聚而發出一種 窒息的聲音，醫生們有時候將其稱作“死亡喉音”(death rattle)，在生命末期的常見症狀（25%-50%），在醫生們看來，“死亡喉音”本身並沒有什麼危害性，病人也不會有感覺痛苦或不適，但在旁人(親友或照顧者) 聽來確非常痛苦。科學證明東莨菪鹼在臨終關懷中治療死亡嘎嘎聲(死亡喉音)有效減少喉嚨內液體的積聚，醫生可根據病人情況準備此處方藥藥貼或注射藥物，令患者可以安寧地離開。

總 結

生命的最後時間(臨終)可能是幾個月、幾周、幾天或幾小時，最佳方法可以令到病人舒服啲瞓覺中離開，對家屬和醫療照護提供者來說，能提前知道病人的期望並與病人敞開心討論生命末期的計畫是很重要的。這能幫助家庭成員比較容易的在病人生命末期為他們做出重大決定。

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