2019-01-05

快活梁心：預設醫療指示 為自己生命作主

【明報專訊】最近在一個有關認知障礙症的活動中，碰上了久別的高黃美芸——高錕教授的太太。三年前高太和我一同受邀在一個電視節目中介紹「預設醫療指示」。我負責講述為何要設定預設醫療指示及其具體做法；而高太則現身說法，以親身經驗講述她和高教授為何在早年各自設立了預設醫療指示。

高太解釋這全是因為曾目睹至親在離去時的困擾。

高教授的父親也是患上認知障礙症。當高老先生的病情退化到不能再自行進食時，醫生告知要替他插上鼻胃管餵食。高教授夫婦深知父親當時的病情已達到無可逆轉的地步；插上鼻胃管只是用來延續他的生命，絕對沒可能再醫好他。而為防止患者自行拔除喉管，院方會將他的雙手綑綁約束，使其動彈不得。這樣做法雖能讓患者多活一段短時間，但是延長了的生命對患者來說是好還是壞呢？生命如此究竟還有沒有意義呢？高教授提出了不插鼻胃管餵食的要求，但是不被接納。有見及此，高太及高教授立即想到要及早為自己訂定預設醫療指示的需要。及早是因為預設醫療指示只可以在精神健康及身體健全下才可設立，無人能預知自己何時會喪失此能力，可以是慢慢衰退使然，亦可以是一朝突然喪失。及早訂立預設醫療指示不但是對生命的自決自重，更是對我們至愛的人的一份體恤及關懷。

精神健康身體健全 才可設立

現代醫療科技發展一日千里，多了很多為病人提供維持生命治療的方法。例如，當患者不幸遇上嚴重意外，導致身體內部急性出血、心臟器官隨時停頓、肺部功能急性壞死等緊急情况，如果沒有維持生命治療，病人必定在很短時間內死亡。但是有了延長病人活命時間的治療後，我們可得到更多搶救病人的機會。所以在一般情况下，維持生命治療是必須及必要的。

而維持生命治療一般是指能協助病人器官功能繼續運作的治療，其中包括心肺復蘇法丶在呼吸衰竭時提供輔助呼吸儀器、在不能進食時提供鼻胃管或胃造口餵飼方式等。至於其他維持生命治療，包括強心藥物及輸血等等。當然在患者身體機能回復正常時，醫者的目標都是盡快移除病人身上所施予的維持生命治療，使他能恢復正常的生活。

但不是所有患者都能回復原有身體狀况。如果患者的病情已達至末期，醫者應不應該施行維持生命治療呢？一般的末期疾病可泛指三大類：末期癌症；末期器官疾病如心臟丶肺及腎臟功能衰竭等；以及嚴重腦部受損害疾病，如植物人或晚期認知障礙患者。當病者的病情已進入醫療方法無法扭轉局面，或當死亡即將來臨之時，提供維持生命治療的效果亦是徒然。

這個問題曾引起不少歐美國家的關注和討論。在醫學倫理中，病人的意願及選擇至為重要。如在必須動手術的情况，但是病人不同意，醫生也不能動手術。

但是當一個病人到末期瀕臨死亡的時候，他的行為及表達能力都可能喪失了。沒有表達自己意願的能力時，究竟他們又如何自決自主呢？西方醫學率先就此問題作出討論及提出方案。在病人自主的大原則下，引進了預設醫療指示的概念。

有了指示後，醫者便需要根據病人在精神健康及行為能力正常時為自己所預設的醫療指示行事。病人縱使到了最後階段，因為已有預設醫療指示，醫療照顧可以根據他的意願去處理。

病情無可逆轉 可應用指示

預設醫療指示在香港的情况是怎樣？

根據香港法例，一個成年人是有自決權利，只有他自己才可決定同意或拒絕接受任何醫療救治，家人無權為他作出決定。除了在精神健康條例下，當病人遇上緊急而不能自決的情况時，條例便賦予醫生代為決定。醫生可參考家屬的意見，但最終都是由醫生作專業決定，並根據病人的最佳利益為主。

在香港預設醫療指示的討論早於2006年開始，而食物及衛生局於2009年在其諮詢報告中鼓勵醫療機構推動預設醫療指示，並提供一範本作參考。及後，醫院管理局亦制訂了預設醫療指示表格供病人使用。

根據法律改革委員會和食物及衛生局的建議，預設醫療指示的設定必須具兩名見證人的見證才有效，而其中一個須為註冊醫生。醫生簽署是要證明指示是在訂定人正常的精神及理解能力下設定。至於內容方面，訂定人可詳細列明在其失去指示能力時，他願意接受或拒絕的各項維持生命治療。

一般情况下，預設醫療指示只可在兩種情况下才被應用。一是病人病情在兩名醫生的認同下已進入了無可逆轉的階段；二是病人的精神狀態已到了不能自主、不能自決的地步。

雖然香港並沒有像新加坡般，立法推行預設醫療指示，但是在普通法的應用下，一份正式簽署的預設醫療指示具其法律效力；病人或家屬可從民事訴訟向違背其意願的醫護索償。

進入人生下半場的你與我，是考慮簽訂預設醫療指示的時候。

如果你的健康情况一切正常，可與家庭醫生商討訂定個人預設醫療指示。如果你是長期病患者又正在專科醫生的跟進下，你可以與專科醫生研究預設醫療指示的內容。其實簽署一份預設醫療指示的最大價值並不在於那份文件，最重要的是簽署的過程。它讓我們有一個黃金機會好好與至愛家人在醫生的輔助下對將來的生死照顧達成一個共識。透過討論，可以清楚表達自己的意願，而家人亦可藉此了解你對生命晚期的意願，好讓大家易於依從及尊重。我相信這才是訂定預設醫療指示最可貴的地方。

預設醫療指示表格：www.ha.org.hk/haho/ho/psrm/CEC-GE-1_appendix1_b5.pdf

文：梁萬福（老人科專科醫生）

原文: shorturl.at/hy278

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