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周富美／台北都蘭診所全職實習心理師

新冠肺炎防疫期間，民眾減少就醫、探病，但安寧病房仍一位難求，台大家醫科主治醫師蔡兆勳周一犧牲午休，與台北都蘭診所的在宅醫療團隊，共同探訪一位癌末患者後說道：「Ｃ先生真的很不舒服，看了很不忍心，他不想吃藥，也不肯住院，只好依其希望，先開針劑讓他睡覺休息，這是『此時最好的辦法』，我們要尊重。」當場替我上了寶貴的一課——同理心。

台北都蘭診所是全台第一家沒有門診的診所，主要接受民眾委託或醫院轉介，到家探視有醫療需求的案家，與病人和家屬共同討論醫療決策，同時也替癌末患者進行居家安寧服務，誠如院長張凱評醫師所言：「我們不會告訴病人不插管，也不會建議一定要積極治療，經過醫護團隊評估解說後，無論病人和家屬最後決定如何，都是最適合的選擇。」

「在醫療資源發達的台北，誰會需要醫師到宅看診呢？」曾主跑醫療新聞多年的我，中年轉而攻讀心理研究所投入實習場域後，才深刻體驗到，即使身處首善之都，對長期臥床、行動不便的長輩們而言，要出門一趟就醫，須突破居家門檻、公寓階梯、人行道高低差等重重關卡，實在難如登天。在宅醫療的到家服務，有醫師和護理師的專業照護，也大幅舒緩癌末患者與家屬的就診需求。

台北都蘭診所裡掛著一幅書法：「家是最好的病房」，是有別於住院、門診醫療的第三種醫療——在宅醫療的願景。然而Ｃ先生不吃藥的堅持、家人的支持、醫護團隊的高度尊重，護理長和我輪流陪伴Ｃ先生外孫，進行「遊戲治療」，推翻了我過去對安寧療護「不積極搶救，以免徒增病人痛苦、浪費醫療資源」的舊觀念。

在即將成為諮商心理師之前，我終於懂了，住院治療也好、不吃藥也罷，善終有很多種方式，不是簽了放棄急救同意書，或是《病人自主權利法》的「預立醫療決定書」後就算定案，在居家服務、在宅醫療、長期照護等跨專業團隊的共同照護之下，相信Ｃ先生和每一個珍貴的生命，都有機會找到最適切的告別方式，邁向下一階段的「重生」之旅。

【明報專訊】新型冠狀病毒肺炎疫情肆虐，非緊急病人近日或想避免到醫院覆診。屯門醫院物理治療部以醫管局流動應用程式「HA Go」，向病人處方復康練習短片，讓他們在家繼續訓練，即使未能到院覆診都不會中斷治療。

醫管局去年12月推出「HA Go」，公立醫院病人登記後，可於應用程式查詢配藥紀錄、繳費等，而屯門醫院物理治療部就透過程式，向病情不太嚴重的病人處方復康練習短片。物理治療師可於醫院登入系統，為病人選擇適合他們在家進行的練習，並可設定每個動作訓練組數、每周練習時間等。物理治療師亦可從系統得知，病人有否觀看練習短片。

病人獲處方復康練習短片後，可登入程式觀看，在家跟隨訓練，若病人在指定時間未完成練習，程式會通知提醒。物理治療師向病人處方訓練後，亦會致電病人，了解其訓練情况及康復進度，有需要時或會安排病人提早到院覆診，或派物理治療師上門跟進。

53歲的沈女士去年9月因左股骨骨折入院，手術後一直接受物理治療。她在2月底起透過「HA Go」以遙距方式做復康訓練。她說，醫院以前向她派小冊子，內附圖片教她在家訓練。 她認為現時透過程式看短片，有真人示範復康動作，比小冊子的講解清晰。沈女士又說，物理治療師處方的動作簡單，自己在家都做到，有助紓緩其痛症。

不致中斷治療 難取代面對面應診

屯門醫院一級物理治療師雲崇說，病人若到醫院接受復康訓練，他能更精準評估病人病情，亦可即時就其情况調整動作以助康復，處方練習短片暫未能取代；但他說透過遙距訓練，即使病人不到醫院都不會中斷治療，物理治療師亦可監察病人康復進度。

（抗疫新階段）

美國新冠肺炎疫情持續升溫，確診與死亡人數不斷增加，華盛頓州更爆發群聚感染危機。為保護病人跟民眾健康，醫療機構與相關產業如今都建議民眾有疑慮先致電諮詢，並提供遠距醫療服務來盡量減少醫護人員跟肺炎患者接觸。

憂病患大量湧醫院 美國用電話、視訊初診

華爾街日報報導，醫生組織、醫院和醫療保險業者正漸漸引導輕症或無症狀者，使用電話、視訊或安全簡訊來進行初診。他們還開始使用科技來遠程診療新冠肺炎疑似案例或是確診病例。

隨著病毒快速傳播，醫院和醫生擔心大量患者進入醫院候診，避免病毒進一步散播。

克里夫蘭醫學中心的醫療業務主管韋利表示，若患者可能被感染，「我們不希望他們進入診間或急診室內坐著候診，這可能會感染其他病人」。該醫學中心建議民眾打電話、視訊諮詢來讓醫生決定他們是否需要到醫院接受檢查。

床位給重症病人 美醫院買下旅館備用 

醫院也設法為大規模疫情爆發時，保留床位給重症病人。傳染病專家說，新冠肺炎急重症病人可能會給醫院帶來壓力。華盛頓州金恩郡日前宣布買下一家汽車旅館來隔離病患。

大紐約醫院協會急難準備業務負責人曼德爾里奇說：「我們希望竭盡所能，只讓重病患者去醫院。」

美國疾病管制與預防中心（CDC）已呼籲醫生跟醫院先對疑似感染患者進行遠端評估，並建議若有可能的話，新冠肺炎輕症患者可在家進行治療，並利用虛擬報到的方式來密切監測病人

遠距醫療服務提供商表示，自家公司股價近日有所上漲。Doctor on Demand醫療長童恩說：「社區傳播的證據大大改變了當前局勢。人們處於高度戒備狀態。」

視訊看診量激增 相關產業股票大漲

遠距醫療公司American Well醫療長安托爾醫師2日表示，該公司股票成交量比預期高出11％且料將進一步成長。成交量激增一部分是因為人們憂心疫情，但其他疾病患者避免出門也是讓成交量激增的原因。American Well主要提供視訊看診服務。

安托爾還說，American Well已將兩名符合CDC檢測指南的病人轉診至醫院，在病人抵達醫院時告知院方，並要求病人在醫護人員見到他們時一直待在車內。該公司並跟當地公共衛生官員進行聯繫與追蹤，確保病人獲得治療。

在大西雅圖地區有8家醫院的天佑醫療中心，也打算使用醫療服務聊天機器人來引導病人。該中心負責遠距醫療業務的執行長扎托斯基說，這項制度已諮詢過CDC和自家醫生，了解病人分診給護士的標準。「毫不誇張，我們在劃定界線上花了48個小時來回往返。」

聊天機器人是一個經由對話和文字跟人們交談的電腦程式，天佑醫療中心兩年前在官網上內建了這一程式。

運用聊天機器人 病患看診先分流 

扎托斯基表示，任何跟潛在感染者或近期赴疫區旅遊者接觸的人，將被引導到天佑的護理人員。聊天機器人也會引導有類似流感症狀與呼吸困難的人

加州綜合醫療暨保險公司凱撒醫療也正利用遠距醫療來照護居家隔離者。醫療長柯內亞說，病人透過視訊、電話與文字訊息跟醫生保持聯繫。「遠端跟人保持聯繫與隨時追蹤的能力是非常強大的。」

凱薩醫療也向更多醫生提供筆電，讓他們在深夜或不幸遭感染被隔離時，可在家中看診。

另外，猶他州的山際醫療（IHC）也正在採用遠距醫療方式來治療新冠肺炎患者。IHC傳染病遠距醫療計畫醫學總監文托說，「你可以透過相機鏡頭進行非常好的評估，並稱這項技術可讓他根據需要放大想要看的目標。

遠距看診收費放寬 美擬納入新冠肺炎 

遠距醫療近年發展迅速。根據凱撒醫療旗下的凱薩家庭基金會去年的調查，有82％大型企業將這樣的服務納入其自身最大的醫療計畫中，遠高於2015年的27％，但這項服務並不是一直受到歡迎。根據凱薩家庭基金會2016年的數據，消費者接受度很低。

目前，遠距醫療服務業者正遊說國會在新冠肺炎相關立法中納入一項條款，允許聯邦醫療保險（Medicare）放寬緊急情況下遠端看診收費限制。

利用遠距醫療看診，台灣早已實施。衛生福利部醫事司長石崇良表示4日宣布，居家遠距看診反應良好，各縣市醫院、診所也樂意響應，除了居家隔離或檢疫者外，居家遠距看診對象擴大至需自主健康管理者。 

台灣居家遠距看診 自主健康管理者也適用

石崇良表示，截至目前為止全台已有233醫院、2800多家診所可提供服務，且數量仍在增加中。

石崇良表示，自主健康管理者遠距就醫方式與居家隔離或檢疫者相同，先致電給地方衛生局或是1922後，轉介指定醫院，透過手機或是電腦看診，醫師開立處方後，可由家人赴醫院刷健保卡以及拿藥。

不只台灣清楚感受到了面對社會老年化的壓力，德國的長照制度改革，也是為了面對老年化問題而不斷修正其法律社會架構。我們這些同站在老年化浪潮上的國家，應該更密切互相觀察，傾力解決老年問題的艱鉅挑戰。

德國是一個高齡化社會。不管德國人多麼不願意，都得看到這個老年化的趨勢，都必須開始想像這個社會中有三分之一的人高於六十五歲。而除了致力減緩這個趨勢以外，也開始思考應該如何面對高齡社會的各種新舊挑戰。

德國的長照津貼制度

另一個老年化社會常見的問題是照護。目前德國的情況是需要照護者愈來愈多，2015年年底時，共有290萬需長照者(Pflegebedürftige，定義為需要至少六個月以上長期照護者)，其中80%以上超過65歲，有極高的申請照護的比例是養老院。專家推測，到2020年需要照護者將有350萬人。

德國從1990年代以來運作的制度是，在職者如參加健保，則必須同時提撥繳納長照保險(Pflegeversicherung)，等到需要照護時，則可以向政府申請照護津貼，但是津貼一定不足，缺額部份則必須仰賴自己或家人支持補足。

能夠申請多少津貼，需要醫療與社會機構根據照護狀況的評估。之前的系統是三階段制(3 Pflegestufen)，主要評估標準是需長照者的身體照護、進食、行動能力受到影響，要對之提供照護以使這些日常事務正常化，必須花費多少時間。舉例來說，如果一位第一階段需要照護者，每天照護員來照理其生活所需時間為一個半小時，則每個月需支付給照護員1215歐元，其中可以向照護保險申請支付450歐元，自行負擔765歐元，自行負擔765歐元差額。

如果被照護者是更無自主照護能力的第二階段，每天需要照護的時間更久，一個月必須付給照護員2340歐元，但是可以向照護保險申請支付更高額的1100歐元，自己也須負擔更高的1330歐元缺口。到了最嚴重的第三階段則無法居家照顧，必須進入療養院，每個月要付給照護員3400歐元，照護保險給付1550歐元，自己負擔1850歐元缺口。這一套系統是建立在時間單位的標準，隨著須被照護時間加長分級，政府支付總額會變動，而自付額也會變動。因為不是每個人都有辦法填補不足額，因此有些人會在法定長照保險外，再加保私人保險。

把阿嬤出口到東歐？

另外，我們可以從近幾年媒體常報導的奇特的「出口阿嬤」現象(Oma-Export)，一窺德國老年問題及長照問題。

如前述，長照成本極高，個人的長照保險只能支付部份，缺口部份是有些家庭的重擔，再加上德國的專業照護人力其實也不足，因此這些年來部份家庭將家中長者送到東歐的療養院，以降低長照開銷，媒體便造出這個怪異的名詞「出口阿嬤」。

為什麼是東歐？因為這個區域還在歐盟內，德國長照保險仍可支付。且東歐相對便宜的人力成本，有足夠的諳德語人手，離德國也不算太遠，遂成為收入較低家庭的替代方案。另外還有一個重要原因是，德國有不少東歐來的移民客工，在德國工作多年，也繳納多年的長照險，因此有資格申請長照津貼，在年老體病後選擇回到家鄉。

如不是因為返家，而是因為開銷原因而被家人送到東歐，其實是個殘酷的景象。《週日世界週報》便這麼評論著：「說得難聽一點，愈來愈多德國人因為開銷原因，將他們的父母遣送到國外去，然後便遺忘了他們。」但是也有評論者認為，德國療養院每個月約四千歐元，而波蘭大約只要1300歐元，提供的設備可能還比德國好。如果被照護者可以過得更好，為什麼不？難道下一代要為了上一代放棄一切嗎？

一同面對老年浪潮

老年化問題不是一個德國獨有問題。正在研擬長照制度的台灣，也清楚感受到了面對社會老年化的壓力；日本社會學者藤田孝典2015年出版的《下流老人》一書也清楚點出了日本老年化社會中政府缺乏應對之策而可能導致社會崩毀。然而，德國的老年化問題有其特殊脈絡，德國清楚意識到國家不能不面對這個問題，也不是一朝一夕就能找到解決方案。

目前德國挾其強大國力，投入科技研發，試圖在智能家庭科技上打造更適合銀髮族居住的環境，另外其生醫產業也傾力研發治療失智症的藥物。德國的長照制度改革，也是為了面對老年化問題而不斷修正其法律社會架構。不過老實說，社會變化的腳步永遠比因應政策的改革還要快，德國那些貧苦老人們仍將繼續省吃儉用，而德國作為一個強調社會團結的強國，勢必不能坐視未來逾三分之一的國民必須困坐於因年長而來的各種問題，甚至失去生活尊嚴，必須傾力解決老年問題的艱鉅挑戰。我們這些同站在老年化浪潮上的國家，應該密切觀察。

《爭論中的德國》（天下雜誌出版）
以上內容節錄自《爭論中的德國》
作者：蔡慶樺
出版社：天下雜誌出版

68歲陳女士，因腦中風合併糖尿病、高血脂、及尿道感染，多次進出醫院，常才剛出院，又發燒、喘再入急診並住院。面對如此折騰，家屬也不知所措；每次住院都造成全家步調大亂，照護者也經常累倒，要聘請看護負擔太大，要轉到機構病人又不願意，讓全家大小疲於奔命，相當兩難。像這樣的例子層出不，為此，奇美醫學中心創新打破傳統的照護模，推行「急診病人出院居家照護」。

先驅創新醫療照護模式　急診病人出院居家照護

「有沒有搞錯？就是生病才來掛急診，應該住院治療啊！怎麼會想讓病人回家呢？如果出了問題怎麼辦？居家照護不是應該住院後、出院前才安排的嗎？」。面對這些質疑，奇美醫學中心全人醫療科主任林高章說明，簡單的說，就是把急性治療病人經過適當處置或待床期間病況好轉後，搬到病人家。概念源自於在宅醫療(hospital at home)之銜接照護，但對於急性病人返家接受「在宅居家照護」，必須要有全盤的規劃，專業的評估，以及跨團隊的合作，以免誤判放行或延誤治療。此部分不同於傳統在宅醫療以穩定病人為主。

林高章補充，「急診出院居家照護」藉由評估、溝通、聯繫、訪視、治療達到目的，必要時轉回急診再做處置；對於不想住院的急性病人、或反覆感染者、或照護因素相關者，提供病人另外的選擇。

將治療場所轉回家裡　強化區域服務資源

奇美醫學中心委派經驗豐富的老年醫學科主治醫師洪尚平，及全人醫療科李瑞琦個案管理師，負責收案及追蹤訪視照護，以急診急症病人不需住院者為優先，希望創新模式能達到減少壅擠，減少穩定病人住院，提高在宅治療，減少反覆感染，減少家屬奔波，提高病人舒適度；在醫療後援無虞下，去做對病人有利的醫療及照護嘗試。

以早期急診安寧為例　提供病人更多醫療新選擇

如同早期奇美急診推行「急診安寧」。對於末期病人預期24至36小時將臨終者，不必入住安寧病房，而是由安寧緩和醫療中心的醫師向家屬解釋，於急診開闢專區供病人和家屬四道之用(道別、道歉、道謝、道愛)，社工及心靈師適時介入哀傷撫導。地點不是問題，能讓病人放心離去，讓家屬充滿安慰及思念，提供貼心的醫療及照護。奇美醫學中心全人醫療科主任林高章說，「春江水暖鴨先知」，醫療是否需要轉型，臨床單位最知道，面臨必要的抉擇，應有擔當先驅創新的勇氣。

人口老化，是全人類社會都要面對的問題。自1950年以來，年過60歲的人數增加了三倍，現時全球共有7億人是60歲以上。預期到2050年，高齡人口會達21億。在於香港，65歲及以上長者數目會由現時的100萬，激增至2041年的260萬，其中超過一半是75歲以上。

而人年紀大了，很自然身體機能會有不同程度的缺損。如果長者有足夠的經濟能力，尚可請人或者有子女照顧自己；但低收入、欠缺經濟能力的長者，日常生活將會變得十分困難。為了應付這個問題，行政長官於2017年1月的《施政報告》中，宣布邀請「關愛基金」考慮推行試驗計劃，為身體機能有輕度缺損的長者，提供所需的家居照顧及支援服務，盡量延緩他們健康衰退情況，讓他們可繼續居家安老。

扶貧委員會於2017年5月通過由關愛基金撥款3億8千萬元，資助為期三年的試驗計劃。預計在三年內可提供約4,000個服務名額。政府已於2017年12月推行此計劃。在試驗計劃下，24間營辦綜合家居照顧服務的非政府機構，轄下的55支綜合家居照顧服務隊，會評估輪候服務的長者，以識別身體機能有輕度缺損的出來，為他們提供家居照顧及支援服務。服務內容包括個人照顧、一般家居或家務服務、簡單護理、護送服務、購物及送遞服務等。長者亦可按其個別需要，彈性地選擇服務。

不經不覺，試驗計劃已經進行了兩年。截至2019年11月底，共有約3,400名長者獲邀參與試驗計劃。接受了簡易評估後，其中約3,100人被評估為身體機能有輕度缺損，並獲關愛基金審核為符合資格而轉介至服務單位跟進。累計共有約2,800人已接受服務，並獲關愛基金發放津貼，金額約共6,200萬元。約2,800位受惠長者當中，過半數長者（57.7%）只接受家居服務，而只接受膳食服務和同時接受家居及膳食服務的長者分別佔20.7%及21.6%。

社署已委託香港大學「秀圃老年研究中心」為試驗計劃進行成效檢討。檢討研究的初步資料顯示，服務使用者、前線社工及認可服務機構，一般對試驗計劃反應正面。在檢討過程中，顧問團隊透過焦點小組及訪談，收集認可服務機構、服務使用者及其照顧者對試驗計劃的意見。可見試驗計劃在「質」的方面過關。但我們要問的是「量」。很簡單，按照政府本來的預算，應該有4,000名長者受惠。但現在兩年過去，申請的只有3,400人，合資格的3,100人，而真正接受了服務的，只有2,800人。本來預算的3億8千萬，只批出了6,200萬。

以香港有100萬長者，按常理輕度缺損的人，大有可能超過3,000人，否則政府當初也不會定下4,000人的目標。究竟是宣傳不足、服務隊伍的人手不夠，還是有其他原因，令試驗計劃的反應不如預期？我們期待「秀圃老年研究中心」最終的報告，可以找出答案。而既然預算如此寬鬆，相信政府在今年年底，試驗計劃結束之後，應該將之恆常化，以應付未來的需要。

活得長，必定是活得好？香港人現時「出生時平均預期壽命」高達84歲，力壓日本和瑞士等國，成為全球最長壽之都。然而延年益壽不一定保證能過優質的晚年生活。相反，數據指出香港慢性疾病患者的百分比按年齡上升，亦即代表不少人於遲暮之年百病纏身，最後時光花在進出醫院，備受病魔折磨。近年新興概念如「生死教育」等於香港大行其道，都是因為他們說到了港人的心坎兒裏：每人必須走過的人生最後一程，是否必定是風塵僕僕？香港社會可以如何真正實踐頤養天年？

根據世界衛生組織的定義，紓緩治療（Palliative care）是指為晚期病人和家屬紓緩身體不適，並於心理、社交人際和靈性上提供支援；晚期照顧（End-of-life care）則聚焦於臨終前預計約一年開始，為病人和家人提供紓緩治療及社福等綜合服務。兩大概念的前提，均是為了病人和家屬至病情最後一刻依然不失生活質素，但這卻與本港體制側重治療的思維有所出入。加上港人共知的香港公共醫療體系「爆煲」問題，資源一直以來均十分緊絀，醫社服務亦零散，窒礙了有關發展。過去那些照顧者和長期病患者因壓力過大、支援不足而釀成輕生慘劇的新聞頭條，實在不可再一。其實晚期照顧發展這些難題，以小見大，都是香港醫療體制長久以來的詬病。

政府於2019年第四季就預設醫療指示和在居處離世諮詢公眾，以填補多年來執行上的一些法律障礙。然而，團結香港基金認為，立法措施是必要，卻也只是冰山一角。我們必須檢討現有負擔沉重的醫療體系，深思有何可行的服務模式，以保證新的政策能夠「落地」。有見及此，基金會最近委託香港中文大學香港亞太研究所，就香港市民對晚期照顧服務認知和經驗進行最新民意調查。

必須有充足支援  實現「社區度晚年」心願

結果顯示，港人對於晚期照顧的概念和服務普遍認識貧乏，過半港人沒信心處理晚期照顧事宜，僅兩成受訪者知曉其居住的社區有提供晚期照顧服務。對於晚期照顧服務內容涵蓋甚廣的服務領域，港人亦所知不全，最為認識的是死亡後殯儀協助。可是，離世前的最後階段呢？正如前文所言，晚期照顧中有一籃子服務以支援病人和照顧者身、心、社、靈的需求。這些結果直指提升公眾推廣和教育的迫切性，使市民走至人生晚期亦不會感到孤立無援，這是人本社會必要達成的使命。

民調進一步指出，接近九成受訪者期望於人生晚期盡量留在熟悉的社區。而說到獲取治療外的全人支援，40.8%市民信賴社區醫護人員，甚至比醫院醫護人員（39.6%）排名為高。一清二楚的數字，提醒我們社區支援於晚期照顧上擔當重要角色。可惜受訪者期望獲得晚期照顧支援的渠道，與他們今天於現實中的資訊來源不符。此落差於社區中格外顯著，無論是社工、宗教人員，甚至親友間的交流，也未能滿足港人的需求。結果顯示，我們的基層醫療體系中，仍存有極大潛能。我們需加以裝備社區，建立互助的社會氛圍。

由醫院發展至社區，服務模型的設計必須對症下藥。雖然那些未曾使用服務的受訪者表示，價錢和便利度為考慮服務時最重要的因素，然而服務使用者反指，當有真正需要時，服務全面性才至為關鍵，也是現存服務最需要改善的地方。於是我們問港人於人生晚期，或面對親友逝世時，最重要的社區支援是什麼──頭3名分別是舒適環境、臨終安排上的專業指引和於社區獲得定期健康護理，均獲得相若的選取率，再次證明市民晚期照顧服務需求呈多面性。

總括而言，這些結果不約而同指向相關體制漏洞：社區有關服務與市民之間存在資訊盲點、服務現况和市民需求有明確落差，市民依賴的公立醫院護理和社區支援亦有相當的服務斷層。政策上，我們必須彌合差距。

桑榆暮景，也可是動人風光

民調顯示，本港醫療體系中存有機遇，能把市民對公立醫院的依賴轉向以社區為本的基層醫療。這樣既能擴大晚期照顧服務，亦可避免增加公立醫院的沉重負擔，整體上提升香港護理服務的質素和效率，以滿足市民切身需求。這亦符合港府和基金會近年提出以人為本的基層醫療，以及加強醫社合作的方向。現時香港醫管局和非牟利組織雖有提供晚期照顧服務，亦有循證研究（evidence-based research）加持，遺憾的是服務零散，市民對服務認知不足。有關當局需要思考如何能把服務加強整合和恒常化。

是次港府於晚期照顧議題上提出之立法措施，是必行的路段，也只是千里長征的第一步。於晚期規劃上，香港應制定一個全面性政策和嚴謹的服務模式。過程有賴有關當局繼續以堅定不移的決心，牽頭團結醫社業界，凝聚資源，讓廣大市民於生命不同歷程，包括人生晚期，能負擔持續性的護理，有尊嚴和意義地過人生的每一時刻。

作者田詩蓓是團結香港基金研究員，李君兒是團結香港基金助理研究員

當我們年齡漸長，無論身體抑或精神都免不了出現問題，有病固然要求醫，但身心管理，包括情緒帶來的困擾，更會直接影響身體，甚至營養的吸收，導致疾病出現。近年有醫學界人士提出「家居營養管理」的概念，認為由於長者身心機能衰退，需要注意他們的營養補充情況。在家中進行營養管理不單更方便合適，對長者更是百利而無一害，若能將此概念普及，將會大大提高長者的生活質素，叫他們活得更健康快樂。

食慾不振導致營養不良

一直於香港致力推廣「家居營養管理」概念的老人科專科醫生戴樂群，透過多年的臨床觀察，當年過六十五歲，便已算踏入老年階段，雖然身體未必會立即出現狀況，但切忌掉以輕心。戴醫生表示：「對很多長者而言，老年性厭食（Anorexia of Aging）是不易察覺的問題，這可能由於情緒困擾或抑鬱所致，但多數人乃胃部肌肉出現衰退而失去彈性，不似年輕時可以隨進食適度膨漲，令食量大大下降，甚至出現食慾不振的徵狀，導致營養不良，減低自身抵抗力，自然容易患病。」除了必然的機能衰退，戴醫生補充免疫系統過度活躍、自身出現炎症等疾病帶來的食慾不振，也會令長者不夠營養。「免疫系統失衡及長者時常會出現的炎症，例如關節炎、尿道炎及壞死性筋膜炎等，同樣是長者需要做好營養管理的原因，家人可以為他們準備愛吃的食物，盡量增加他們的食量，不過由於長者食慾減退的關係，我們便需要營養補充劑去協助他們吸收足夠營養。」

長者需要特別補充蛋白質

人到老年，一般都需要特別加強補充蛋白質，讓肌肉及骨骼得以支撐身體需要。除了時常提及的骨質疏鬆，我們常見長者出現跌倒情況，是因為他們缺少運動，令大肌肉流失而出現失肌症，導致尤其四肢不夠力而發生意外。由於大部分人都依賴肉類吸收蛋白質，但長者往往由於不太吃肉，惡性循環致蛋白質不足，要幫助長者吸收欠缺的蛋白質等營養，補充劑當然需要美味可口，平日添加到飲食之中，讓長者正常吸收，便能做到良好的營養管理。只是若長者是由於治療頑疾，或因動過手術而令進食出現困難者，則需要透過周邊靜脈營養法（Peripheral Parenteral Nutrition），直接將營養補充劑注射到體內，過往這些治療多於醫院進行，但戴醫生說其實只要有專業的上門護理人員協助，長者可以無需入院或入住護老院等地方，於家中同樣可以進行「家居營養管理」。「讓長者留在家中接受注射好處甚多，首先可以令他們的心情放鬆，不會因為在陌生環境產生情緒緊張等問題，繼而影響身體；加上於家中進行『家居營養管理』，可以大大減輕公營醫療系統的負擔，絕對是一舉多得。」

安居家中讓長者活得舒適

讓長者於家中進行「家居營養管理」的好處，戴醫生特別分享一個例子，一位九十多歲病人，已經出現吞嚥困難，但又不想插喉，於是便利用周邊靜脈營養法補充營養。比起入住私家醫院，戴醫生建議家人嘗試「家居營養管理」，只需定期由看護及醫生為病人注射，不單便宜很多，家人也不用經常往返醫院，而且病人也顯得更精神奕奕。另外，由於病人需要長期臥床，很容易出現老人壓瘡，需要不時挪移身體預防生壓瘡，以往是由家庭傭工到醫院協助，間接影響她的日常工作，但自從病人回到家中療養，家人陪伴時間增多了，彼此也更加融洽。」

雖然機能衰退無可避免，但戴醫生認為人到老年，只需多注意身體狀況，尤其在六十五至七十歲時，保持適量運動，別令大肌肉流失，同時着重營養吸收，不能偏食，因為沒有均衡營養，便會失去與疾病對抗的戰力；踏入七十歲，身體將出現不少隱疾，這時便要定期做身體檢查，在老人發病初期即時對症下藥，讓長者有一個舒適健康的晚年。戴醫生最後強調，「家居營養管理」不單大大減輕醫療系統及病患家人的壓力，令長者於熟悉環境生活，更是尊重他們的態度，因此他希望「家居營養管理」這概念可以宣揚開去，造福更多長者。

特殊牙科出任務2（中央社記者陳偉婷台北28日電）28歲的小成13年前因打球意外變植物人，終日臥床，牙齦紅腫長滿結石又口氣差，很需要醫師前來看牙。和小成類似處境者全台約數十萬人，能夠到宅醫療的牙醫卻不到百位。

長期臥床的身心障礙及失能者，若牙齒健康出問題，可能腫、痛、影響進食，甚至增加感染、全身性疾病風險。但若要出門看牙又要勞師動眾，甚至出動救護車，家屬照護、經濟負擔沈重、苦不堪言。

衛福部為了提升障礙者牙科醫療品質，除設有特殊需求者牙科門診，也和牙醫師公會全國聯合會合作推動特殊醫療服務計畫，初期先以身心障礙福利機構，進而擴及到宅服務。

不過，根據健保署統計顯示，全台牙醫師約有1.4萬人，107年執行在宅牙醫服務者僅61人，有736人接受照護；108年1至6月，則有56名醫師提供服務，共649人受惠。

在宅牙科照護 供需不成比例

熟悉健保牙醫門診總額特殊計畫的開業醫師簡志成受訪時說，難以估算特殊需求牙科或在宅服務的個案人數，因為根據統計，107年領有身心障礙手冊者有117萬之多，符合特需資格者約有56萬餘人，其中也包含可用在宅服務者，加上高齡社會老人會愈來愈多，需求者只會增加，在宅牙醫數量不足勢必面臨挑戰。

衛生福利部心理及口腔健康司長諶立中坦言，政府鼓勵醫療院所開設特需牙科門診，希望給特別需求者更好的服務品質。但困境在於「後繼無人」，才有助提升服務量能。

今年36歲的開業牙醫李天騰近年投入偏鄉、在宅醫療，因有學長簡志成在前引領，李天騰慢慢了解到，台灣有許多地方缺牙醫資源，雖然人人都有繳健保費，但偏鄉孩子可能因交通不便，下山看牙光是來回車程就要好幾個小時，連基礎的衛教和潔牙資訊可能都欠缺。

「哪裡有需要，我們就把服務送過去」，李天騰說，一開始到先到偏鄉山區認養小學，到學校做衛教，幫孩子看牙；近年開始做在宅，照顧居家失能者。

讓李天騰印象深刻的是，有失能者年紀很輕就臥床，原來是小時候打棒球時滑壘不慎受傷成植物人，臥床10多年來牙齒乏人照料。剛開始看診時，滿口牙齦紅腫、結石累累，且味道濃厚，非常需要牙醫幫忙。

如果居家失能者、衰弱長者牙口欠缺照顧，嚴重的牙齦發炎問題可能引起全身性疾病。根據研究顯示，心肌炎、心臟疾病、糖尿病等，可能都跟牙周發炎細菌有關。

身障兒的辛苦 特需牙科心疼了

台北醫學大學附設醫院牙科部兒童牙科主治醫師黃筱婷今年30歲，她專長於特殊需求者口腔照護，不管是腦麻、肢體障礙、自閉症、智能障礙的孩子，她都有辦法搞定。

黃筱婷說，投入特需領域是因為看診時接觸到很多孩子，受限於生理機能或家庭環境，牙口照護很差，孩子生活很辛苦，可能牙齒腫痛的受不了了，才帶來就醫，且就醫經驗可能都很慘烈，形成惡性循環。

不捨得孩子受苦是黃筱婷的初心，孩子的狀況變好就是最好的回饋。她曾收治一名5歲的自閉症孩子，因不敢看牙，牙齒狀況很糟，連飲食都成問題。開始接受治療後，「終於吃了他人生的第一口雞腿」，也讓她知道，投入特需牙科可以改變一個人的生活。

李天騰接觸愈多弱勢的個案，他說，更體會生命的可貴跟無常，物欲也看淡了。身為一個家庭牙醫師，他可以掌握患者各方面的狀況，尤其在高齡社會，會有愈來愈多個案需要協助，助人的熱忱是持續服務的動力。

熱血牙醫出任務 走入社區機構

北醫附醫牙科部主任黃瓊芳表示，不管是做特需門診或在宅牙醫，「都是做善事，靠的是愛心」，醫師並不是為了賺錢而做，但政策應給醫師鼓勵，思考增加麻醉給付，而不是讓醫院賠錢做。

另一方面，黃瓊芳說，關注特別需求者的牙科需求不再限於診間，也應走入社區、到早療機構等，給孩子、家長和照顧者正確的觀念，防範於未然，早期介入才能避免孩子的牙口狀況惡化，也有助減少後續的醫療資源浪費。（編輯：吳協昌/陳清芳）

（中央社記者陳偉婷台北25日電）執行在宅醫療的台北都蘭診所今天開幕，台灣在宅醫療學會理事長余尚儒說，在宅醫療不只是醫師到家看病，更重要是提供民眾在家自立生活支援，且跟長照密切結合，能在地安老。

余尚儒2017年在台東縣東河鄉都蘭村開設全台第一家以「在宅醫療」為中心的基層診所「都蘭診所」，讓診所成社區居民夥伴，透過醫師每個月1次的家訪，讓在家長者有安心可依的醫療和生活支援，也讓照護和生活有妥善連結。

台北都蘭診所則試著開創都會區的在宅醫療模式，所長張凱評上午在記者會表示，近年陸續接觸台北的在宅個案，與台東偏鄉相較，台北市雖是首善之都，醫療資源相對充沛，但還是有許多受病痛、失能所苦的人被環境侷限，困在都市水泥叢林中無法就診。

張凱評表示，曾接觸一名年長失智個案，他除了醫療，也需要長照支持及營養師協助；還有一名50餘歲的失能者，他面對的經濟、照護壓力更甚於醫療需求。在宅醫療不只是提供醫療服務，也要提供個案生活相關支援。

日本發展社區互助、共生已具規模，張凱評說，台灣也可以思考如何借鏡日本經驗，台北都蘭診所為個案提供24小時在宅支援，包含在家住院、在宅門診、在宅緩和醫療，且診所就有資深照顧管理專員（照專），可協助連結醫院、診所、長照單位和社區資源，形成緊密合作的支援網路。

另一方面，張凱評表示，照顧不該孤立無援，希望互助、共老的精神可以在台北生根。觀察也發現，許多失能者仰賴移工照護，在宅醫療也希望看照更多在都市裡辛苦生活的人，如照顧者、移工等。

在宅醫療服務主要的提供對象為行動不便、就醫困難者，余尚儒說，癌症末期、中風、腦傷、因意外傷害後行動不便、臥床者都是服務對象，尤其都會區常有住在高層公寓、行動不便、衰弱的年長者，也都可接受在宅服務。

余尚儒說，未來將建議在宅醫療資源地圖，供民眾按圖索驥，目前民眾若有相關需求，除可直接跟診所聯絡，也可透過長照政策的照專轉介。（編輯：黃世雅）